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FATTORI PREDISPONENTI ALLE OSAS NELLE POPOLAZIONI ASIATICHE

FATTORI PREDISPONENTI ALLE OSAS NELLE POPOLAZIONI ASIATICHE

La sindrome delle apnee ostruttive del sonno (OSAS) è una patologia associata a una parziale e prolungata ostruzione delle alte vie respiratorie e/o una ostruzione completa intermittente (apnea ostruttiva) che disturba la normale ventilazione durante il sonno e interferisce con la normale fisiologia dello stesso. (1)

L’ipertrofia adenotonsillare è il più riconosciuto fattore di rischio di OSAS nella popolazione pediatrica così come lo sono la rinite allergica e l’obesità. Altri fattori di rischio includono ben note anormalità strutturali delle vie aeree, come la micrognazia e l’ipoplasia facciale, la sindrome di Down, la sindrome di Prader-Willi, l’acondroplasia, e altre differenze più sottili come deviazione del setto e agenesia congenita di denti, frenulo linguale corto e la respirazione orale cronica. Patologie neuromuscolari come distrofie muscolari, paralisi cerebrale e malformazione di Chiari sono altre condizioni ad alto rischio di OSAS. Infine, altri fattori includono reflusso gastroesofageo e la nascita prematura. (2)

Diversi studi hanno suggerito come anche le differenze di etnia possono essere importanti fattori di rischio per OSAS e in particolare che i soggetti di etnia asiatica, anche in virtù di variazioni delle caratteristiche cranio-facciali, presentano una prevalenza maggiore e sintomi di maggior entità comparati a soggetti di altre etnie (ispanici, caucasici e africani).

Esistono infatti significative differenze etniche riguardanti l’anatomia scheletrica cranio-facciale: le misurazioni dei tessuti duri come SNA e SNB sono significativamente differenti. Se paragonati al controllo i soggetti asiatici con OSAS presentano anomalie dello scheletro e caratteristiche dei tessuti molli che sono simili a quelle trovate in soggetti di etnia bianca con OSAS (palato molle allungato (pns-P), osso ioide posizionato inferiormente (MP-H) PAS ridotto, e una ridotta flessura base cranio (NSBa)); tuttavia i primi presentano una maggiore proiezione anteriore di mascella e mandibola (è infatti nota la protrusione dei soggetti di etnia asiatica) e una base cranica anteriore più corta, la quale influenza significativamente molte delle dimensioni cranio-facciali e porta ad una riduzione della ventilazione faringea. (3) (4)

I pazienti asiatici infatti mostrano una dimensione delle vie aeree ridotta, soprattutto nella regione retropalatale. Questa è dovuta anche a differenze nella forma complessiva della mandibola e della mascella, e ad altre restrizioni ossee. Determinate differenze nell’anatomia delle alte vie aeree dovrebbero influenzare le terapie da adottare, e i futuri studi in merito alla relativa efficacia di differenti trattamenti. (5)

L’obesità è uno tra i fattori di rischio che maggiormente predispone a OSAS e approssimativamente circa il 60-70% dei pazienti con OSAS soffrono di obesità, direttamente correlata alla serietà dei sintomi della patologia. Tuttavia, è evidenziato che, nonostante una severità di sintomi anche maggiore se confrontato con soggetti di etnia bianca, i soggetti asiatici presentano un indice di massa corporea (BMI) nella norma o leggermente sotto la media. Questo può significare che l’essere sovrappeso potrebbe risultare un fattore di rischio meno influente negli asiatici dal momento che buona parte dei soggetti non lo è. (3) (4)

Recentemente sono stati condotti alcuni studi per stabilire il contributo della genetica allo sviluppo delle OSAS. È stato infatti dimostrato che il recettore della leptina può giocare un ruolo importante nella patogenesi di OSAS in quanto proprio la leptina e i suoi recettori influiscono anche sull’obesità.

Alcune ricercheuesti studiQQ hanno evidenziato che il polimorfismo Pro1019Pro del recettore della leptina presenta una correlazione significativa con l’aumento del rischio di OSAS nella popolazione cinese. (6)

Altre hanno concentrato la loro attenzione sul recettore per l’ormone della crescita (GHR), il quale, mediando la maggioranza dei segnali correlati a tale ormone, determina, tra le altre funzioni, anche lo sviluppo e la crescita della mandibola. E’ stato infatti dimostrato come ci sia una associazione significativa fra alcuni polimorfismi a singolo nucleotide nel gene di GHR e l’incidenza di OSAS in determinate popolazioni asiatiche. (7)

Nonostante non si trovi un sostanzioso numero di studi sull’argomento, i risultati di questi sembrano supportare delle significative differenze nell’anatomia delle alte vie respiratorie legate a differenze etniche; ciò dovrebbe portare alla revisione di protocolli terapeutici specifici e mirati per la patologia in questione.

Bibliografia

1. Kitamura T, Miyazaki S, Kadotani H, Suzuki H, Kanemura T, Komada I, Nishikawa M, Kobayashi R, Okawa M. Prevalence of obstructive sleep apnea syndrome in Japanese elementary school children aged 6–8 years.

2. Daniel Kwok-Keung Ng, Yu-Shu Huang, Oon-Hoe Teoh, Aroonwan Preutthipan, Zhi-Fei Xu, Takeshi Sugiyama, Kin-Sun Wong, Ka-Li Kwok, Brigitte Kim-Yook Fung, Rachel Shui-Ping Lee, Jonathan Pak-Heng Ng, Shuk-Yu Leung, Da-Tian Che, Albert Martin Li. The Asian Paediatric Pulmonology Society (APPS) position statement on childhood obstructive sleep apnea syndrome.

3. Kasey K. Li, MD, DDS, et al. Obstructive Sleep Apnea Syndrome: A Comparison Between Far-East Asian and White Men.

4. Mihaela Trenchea, Agripina Rașcu, Oana-Cristina Arghir. Obstructive sleep apnea: from the beginnings, to the risk factors and to occupational medicine assessment.

5. Liyue Xu, Brendan T. Keenan, Andrew S. Wiemken, Luqi Chi, Bethany Staley, Zhifang Wang, Jianjun Wang, Bryndis Benedikstdottir, Sigurdur Juliusson, Allan I. Pack, Thorarinn Gislason, and Richard J. Schwab. Differences in Three-Dimensional Upper Airway Anatomy between Asian and european patients with obstructive sleep apnea.

6. B. Xu, J. Liu, T. Li, S. Liu. Gln223Arg polymorfism in the Caucasian population and Pro1019Pro polymorfism in the Chinese population are risk factors for OSAS: an updated meta-analysis of 1159 subjects.

7. He, Juanjuan Ji & Yunwei Yang & Yan Lin & Xudong Li & Xiaoguang Wu & Xi Yang & Ling Zhong & Ying Tang & Zhiyong Huang & Xiaoguang. Thecorrelationbetweengrowthhormonereceptor (GHR) polymorphism and obstructive sleep apnea syndrome among the Han and Hani population in China.

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DEPRESSIONE E DISFUNZIONE A CARICO DELLA SFERA SESSUALE

Studi epidemiologici riferiscono che un sonno disturbato o insufficiente correla con un aumento della mortalità ed altre patologie e disordini, tra cui anche problematiche sessuali in entrambi i sessi. Un sonno discontinuo, caratteristica della sindrome OSA, porta ad una riduzione dei livelli di testosterone che comporta disfunzione erettile nell’uomo e calo del desiderio nella donna; infatti tale ormone aumenta il desiderio, l’eccitazione, la responsività agli stimoli sessuali in entrambi i sessi, oltre che ad agire a livello dei corpi cavernosi (strutture vascolari specializzate responsabili dell’erezione).

 

Numerosi studi riportano un’elevata incidenza di disfunzione erettile in pazienti OSA, in un percentuale variabile dal 47% a 80%; la severità dell’OSA è considerato un fattore importante nello sviluppo di disfunzione, in particolare ci si riferisce al calo di saturazione d’ossigeno piuttosto che all’indice AHI (Apnea Hypopnea Index). Il meccanismo che sottende il legame tra OSAS e problematiche sessuali non è tuttora chiaro ma diverse teorie sono state ipotizzate: tra queste si evidenzia l’effetto ormonale dato dal testosterone, una neuropatia periferica data dall’ipossiemia oppure una disfunzione vascolare data da citochine infiammatorie rilasciate nelle fasi di apnea.

 

In particolare, i livelli di testosterone variano in modo circadiano aumentando all’addormentamento e raggiungendo il picco in fase REM. I pazienti affetti da OSA hanno meno sonno in fase REM, una riduzione del sonno profondo, un aumento dei risvegli notturni, una frammentazione e ridotta efficienza del sonno, il che porta ad un basso livello di testosterone. Inoltre, non si dimentichi che l’età gioca un ruolo predisponente sia nello sviluppo della sindrome OSA che nel fisiologico calo ormonale. Tutto ciò è confermato da uno studio russo, nel quale viene indagata la deprivazione selettiva delle fasi profonde del sonno in pazienti sani, fenomeno analogo a quanto accade nei disturbi OSA, che porta effettivamente ad una riduzione nella produzione di tale ormone.

Inoltre, un altro fattore predisponente comune ad entrambe le problematiche indagate è l’obesità: si tratta di un fenomeno molto comune tra i pazienti OSA e correla direttamente con la riduzione ormonale, conseguente anche all’aumento della massa grassa, in particolare del grasso addominale. Ciò può essere dovuto al fatto che il tessuto adiposo, specialmente quando infiammato e insulino-resistente, esprime l’aromatasi, che converte il testosterone in 17β-estradiolo. Una relazione bidirezionale tra obesità e basso livello di testosterone sostiene questa associazione, come indicato dalla perdita di peso che porta ad un aumento dei livelli ormonali.

 

La sindrome da apnee ostruttive del sonno è molto più frequente negli uomini rispetto che nelle donne; le ragioni della differenza sessuale sono multifattoriali, ma in parte attribuibili agli effetti protettivi degli estrogeni: in effetti la prevalenza del disturbo aumenta in post menopausa. Uno studio turco si pone come obiettivo lo studio della correlazione tra OSAS e disfunzione sessuale soprattutto nelle donne, campo poco esplorato e con pochi dati certi; da tale ricerca sono state escluse a priori le donne in post menopausa a causa del fisiologico calo ormonale che riduce di per sé la libido. Ne è emersa una chiara correlazione tra la scarsa qualità del sonno presente nella sindrome e problematiche sessuali: nello specifico, i punteggi medi di desiderio, eccitazione ed orgasmo risultavano nettamente inferiori rispetto al gruppo di controllo, mentre non vi è differenza in campo di lubrificazione, soddisfazione e dolore. Anche in questo caso si pensa che il calo di testosterone, dovuto alla frammentazione del sonno, giochi un ruolo chiave.

Quindi tutte le terapie volte al miglioramento del sonno e alla riduzione delle apnee notturne, come C-PAP, MAD o chirurgia orofaringea, hanno un effetto positivo anche nella produzione di testosterone e quindi nella vita sessuale dei pazienti. D’altro canto, è possibile anche la somministrazione esogena di tale ormone che però, giocando un ruolo chiave nella genesi delle apnee, può peggiorare nettamente il quadro OSA.

 

Bibliografia

  1. Zahide Yilmaz, Pinar Bekdik Sirinocak, Bekir Voyvoda, Levent Ozcan. Sexual Dysfunction in Premenopausal Women With Obstructive Sleep Apnea. Urol J. 2017 Nov 4;14(6):5051-5056.
  2. Cho W., Duffy JF. Sleep, sleep disorders and sexual dysfunction. World J Mens Health, 2019 sep; 37(3):261-275.
  3. Shin Hw, Rha YC, Han DH, Chung S, Yoon IY, Rhee CS, Lee CH, Min YG, Kim DY. Erectile dysfunction and disease specific-quality of life in patients with obstructive sleep apnea. Int J Impot Res, 2008 Nov-Dec;20(6):549-53.
  4. Ghiciuc CM, Dima-Cozma LC, Bercea RM, Lupusoru CE, Mihaescu T, Cozma S, Patacchioli FR. Imbalance in the diurnal salivary testosteron/cortisol ratio in men with severe obstruction sleep apnea: an observational study. Braz J Othorinolaryngol, 2016 Sep-Oct;82(5); 529-35.
  5. Kim SD, Cho KS. Obstructive sleep apnea and testosteron deficiency. World J Mens Health, 2019 Jan; 37(1) 12-18.
  6. Yilmaz Z, Sirinocak PB, Voyvoda B, Ozcan L. Sexual Dysfunction in Premenopausal Women With Obstructive Sleep Apnea. Urol J. 2017 Nov 4;14(6):5051-5056
  7. O’Halloran KD, Lewis P, McDonald F. Sex, stress and sleep apnoea: Decreased susceptibility to upper airway muscle dysfunction following intermittent hypoxia in females. Respir Physiol Neurobiol. 2017 Nov;245:76-82
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Le scale di valutazione della sonnolenza

Nella Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno, la Sonnolenza diurna è considerato uno dei sintomi principali.

Essa si definisce come “uno stato di torpore psicofisico caratterizzato dal bisogno e dal desiderio di dormire, con conseguente riduzione del livello di coscienza e difficoltà a mantenere lo stato di veglia”.

Essendo quindi una sensazione piuttosto soggettiva, si è riscontrato il bisogno, ai fini diagnostici, di definire dei criteri obiettivi di valutazione della sonnolenza. Sono state dunque elaborate le Scale di valutazione della sonnolenza.

Stanford Sleepiness Scale — SSS

La SSS è una delle prime scale per la valutazione della sonnolenza, essendo stata messa a punto da Hoddes e collaboratori nel 1972.

È una scala di autovalutazione composta da un unico item che indaga sul livello di sonnolenza del soggetto in quel momento. La risposta è articolata su 7 livelli che vanno dalla completa vigilanza alla grave sonnolenza:

  1. Si sente attivo e vitale, vigile, ben sveglio
  2. Funziona ad un livello elevato, ma non al massimo; riesce a concentrarsi
  3. Rilassato, sveglio, non pienamente vigile, responsivo
  4. Un po’ confuso, non al massimo
  5. In confusione, incomincia a perdere interesse nel rimanere sveglio, rallentato
  6. Sonnolenza, preferisce stare sdraiato, combatte con il sonno, come ubriaco
  7. Quasi in stato sognante, il sonno incomincia subito, ha perso la battaglia per rimanere sveglio

È uno strumento semplice che viene generalmente usato per valutare i cambiamenti della sonnolenza nel breve periodo. Date le sue caratteristiche, mancano dei valori normativi ed è anche difficile valutarne l’affidabilità e la validità. Il suo impiego è probabilmente più utile in ambito sperimentale che clinico.

Epworth Sleepiness Scale — ESS

La ESS (Johns, 1991) è stata messa a punto allo scopo di misurare il livello generale di sonnolenza diurna, come strumento rapido ed economico di screening.

È una scala di autovalutazione di 8 item che prendono in considerazione varie situazioni della vita quotidiana, che devono essere valutate dal soggetto su di una scala a 4 punti, da 0 = non mi appisolerei mai, a 3 = alta probabilità di appisolarsi. I vari valori vengono poi sommati per ottenere un punteggio da 0 a 24. Sono considerati fisiologici valori compresi tra 0 e 10.

  1. Leggere in posizione seduta
  2. Guardare la televisione
  3. Sedere inattivo in un luogo pubblico
  4. Passeggero in automobile, per un’ora senza sosta
  5. Restare sdraiato nel pomeriggio per riposare
  6. Parlare con un’altra persona stando seduti
  7. Sedere tranquillo dopo pranzo, senza aver consumato alcolici
  8. Sedere in auto, per pochi minuti, fermo nel traffico

Si tratta di un test molto semplice e piuttosto efficace, usato in genere come test di screening per valutare la presenza di sonnolenza diurna in un soggetto, con modeste indicazioni quantitative.

Nell’ambito della diagnosi di OSAS, le scale di valutazione della sonnolenza diurna, e in particolare l’ESS, vengono utilizzate come test di screening e/o come supporto diagnostico. Esse infatti, si correlano solo modestamente con misure “oggettive” di sonnolenza, come il test di latenza del sonno e il test di mantenimento della veglia, e si correlano molto debolmente con le misure di gravità dell’OSA, come l’indice di apnea-ipopnea o la saturazione di ossigeno notturna. Inoltre, più del 54% dei pazienti OSA presenta comunque un punteggio ESS inferiore a 10, cioè considerato normale per la sonnolenza diurna.

Va inoltre specificato che sia l’ESS che la SSS sono test di Autovalutazione, che non possono quindi essere impiegati in ambito pediatrico (una modesta valutazione della sonnolenza nel bambino si può trovare all’interno della Sleep Disturbance Scale for Children – SDSC; un questionario validato per lo screening dei disturbi del sonno in età pediatrica) , né con pazienti non collaboranti.

 

Bibliografia

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Alterazioni craniofacciali. Fattore di rischio per le OSAS

Uno dei fattori di rischio più considerati nello sviluppo delle Sindrome delle apnee ostruttive del sonno (OSAS) è l’anatomia del distretto cranio-facciale, essendo la via aerea superiore priva di strutture ossee di supporto.

In alcuni sottogruppi di pazienti le anomalie scheletriche e dei tessuti molli giocano un ruolo importante nello sviluppo della patologia: in modo particolare dismorfismi correlati alla grandezza e alla posizione dei mascellari, una cavità nasale ristretta e l’ipertrofia tonsillare.

Nel dettaglio le alterazioni che ricolleghiamo all’aumentata predisposizione alle OSAS sono:

  • Un palato molle lungo con ugola allungata

  • Un ridotto spazio della via aerea faringea retrolinguale

  • Una distanza aumentata tra osso ioide e mandibola

  • Una mandibola corta e verticale

  • Retrognazia (mandibola retroposizionata)

  • Ipertrofia tonsillare

  • Ipertrofia adenoidea

  • Macroglossia

Assumono fondamentale importanza la presenza di tonsille e adenoidi ipertrofiche durante l’età infantile, considerate la causa di alcune alterazioni di sviluppo del terzo inferiore del volto e della mandibola e sono in grado di predisporre alle OSAS dopo la crescita, per questo motivo è di fondamentale importanza intercettare questa categoria di pazienti il prima possibile.

Inoltre tutte le sindromi che prevedono un’alterazione scheletrica o dei tessuti molli sfavorevole presentano un aumento della probabilità di sviluppare OSAS come comorbilità e tra queste troviamo:

  1. LABIOPALATOSCHISI: dovuto ad una ridotta dimensione del terzo medio e ad una mandibola retrusa, spesso associate a deformità nasali.

  2. SEQUENZA DI PIERRE-ROBIN: con ipoplasia mandibolare, glossoptosi e schisi del palato.

  3. MICROSOMIE EMIFACCIALI: caratterizzate sempre da iposviluppo della mandibola

  4. SINDROME DI TREACHER-COLLINS: nella quale possiamo riscontrare un ramo mandibolare più corto

  5. CRANIOSINOSTOSI: dovuta all’ipoplasia del mascellare, all’ipertrofia adenotonsillare e ad un’atresia delle coane.

  6. SINDROME DI DOWN: che comporta ipoplasia del mascellare e della mandibola, macroglossia relativa, ipertrofia della tonsilla linguale e perdita del tono muscolare.

  7. ACONDROPLASIA: che presenta ipoplasia del mascellare, retrognazia e vie aeree molto strette.

Le possibilità terapeutiche relative a queste condizioni craniofacciali si dividono in chirurgiche come l’adenotonsillectomia, l’MDO (mandibular distraction osteogenesis- ovvero corticotomia bilaterale della mandibola e terapia con distrattore) e la chirurgia ortognatica; oppure terapie non chirurgiche quali l’utilizzo di C-PAP, ventilazione naso-faringea e, in alcuni casi, la risoluzione spontanea dovuta alla crescita.

Bibliografia:

  • Risk Factors for Obstructive Sleep Apnea in Adults”; Young T, Skatrud J, Peppard E.P
  • Obstructive sleep apnoea in children with craniofacial syndromes”; Cielo M, Marcus L
  • Pathogenesis of Obstructive and Central Sleep Apnea”; David P. White
  • Obstructive sleep apnoea syndrome”; P. Lévy, M. Kohler, W. T. McNicholas, F. Barbé
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Trattamento ortodontico delle alterazioni craniofacciali

Secondo la WHO (World Health Organization), le anomalie craniofacciali sono definibili come deformità strutturali congenite, malformazioni o altre anomalie del cranio o delle ossa facciali, che sembrano derivare da una combinazione di fattori genetici e influenze ambientali. Queste malformazioni sono, quindi, anomalie dello sviluppo embrionale risultanti in una grave compromissione della normale anatomia di cranio, ossa mascellari e tessuti molli adiacenti.

I pazienti affetti da anomalie craniofacciali richiedono un supporto medico basato su un team craniofacciale, all’interno del quale si inseriscono vari specialisti, tra i quali si possono citare genetisti, chirurghi, pediatri, otorinolaringoiatri, ortodontisti, oculisti, logopedisti.

I pazienti affetti condividono un aspetto facciale unico e la malocclusione risulta essere un’evidenza frequente. Già dalla tenera età, risultano potenzialmente penalizzati nell’integrazione sociale, poiché l’aspetto del viso e della dentatura rivestono in quest’ambito un ruolo importante. Questi dati pongono l’attenzione sulla necessità di garantire loro l’accesso al trattamento ortodontico.

Ruolo dell’ortodontista

L’ortodontista coopera nella gestione dei pazienti affetti da anomalie craniofacciali, seguendoli durante tutte le fasi di maturazione e crescita scheletrica.

La motivazione che spesso spinge in via principale i genitori dei pazienti a richiedere una terapia ortodontica per i figli è quella di aumentarne l’attrattiva facciale. Questo può aiutare a migliorare in modo significativo lo stato psicologico di pazienti che spesso soffrono a causa del loro aspetto facciale, risultando in un incremento della percezione di qualità della vita.

Specialmente nell’ambito del Servizio Sanitario Nazionale, l’utilizzo di indici standardizzati per la valutazione ortodontica può facilitare nella definizione di una priorità nell’accesso al trattamento ortodontico. Uno degli indici maggiormente usati è lo IOTN (Index of Orthodontic Treatment Need), secondo cui la presenza di anomalia craniofacciale rientra nel grado 5 di classificazione di gravità.

Riveste importanza la conoscenza della natura dell’anomalia, al fine di poter mettere in atto il protocollo di gestione ortodontica più adeguato al caso.

Una problematica associata alla gestione ortodontica di questi pazienti può essere la difficoltà nel mantenimento di un’igiene orale adeguata, che potrebbe richiedere una riduzione dei tempi di trattamento, al fine di evitare possibili danni a denti e tessuti di supporto. È possibile, inoltre, la necessità di un maggior tempo alla poltrona durante gli appuntamenti.

Trattamento ortodontico intercettivo

L’intervento dell’ortodontista mediante apparecchiature per l’espansione palatale è utile nei casi di discrepanza trasversale dell’arcata mascellare, per creare spazio per l’allineamento dentario o l’eruzione dei denti permanenti. L’indicazione e la possibilità di eseguire l’espansione mascellare va valutata in base al tipo di anomalia craniofacciale e al caso specifico. Nei casi di morso crociato anteriore correlato ad iposviluppo mascellare, frequente nei pazienti affetti da LPS, può essere indicato l’utilizzo di trazione elastica extraorale. Nei pazienti con palatoschisi, ove necessario l’ortodontista interviene per la preparazione all’innesto osseo.

Trattamento ortodontico fisso

I pazienti affetti da anomalie craniofacciali necessitano spesso di chirurgia maxillo – facciale in età adulta. L’ortodonzia fissa in questa categoria di pazienti, quindi, oltre che per un miglioramento estetico, è comunemente necessaria per la preparazione ortodontica prechirurgica.

Gestione ortodontica dell’OSAS

L’anomalia craniofacciale costituisce una condizione favorente OSAS pediatrica. La morfologia scheletrica craniofacciale, infatti, gioca un ruolo importante nella pervietà delle vie aeree superiori. Le opzioni di gestione ortodontica comprendono apparecchiature orali, per la correzione della malocclusione e favorire la crescita diretta di lingua e ossa facciali, ed espansione rapida palatale, cui consegue un aumento del volume delle vie aeree nasali e riduzione dell’ostruzione nasale. In casi in cui procedure più conservative non si dimostrino efficaci, possono risultare necessarie procedure di chirurgia maxillo – facciale.

 

Bibliografia

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2. Taddei M, D’Alessandro G, Amunni F, Piana G. Orthodontic treatment of a particular subgroup of children with special health care needs, children with craniofacial anomalies: An analysis of treatment length and clinical outcome. Angle Orthod. 2016 Jan;86(1):115-20. doi: 10.2319/122014.1. Epub 2015 Apr 7.
3. Al – Tarawneh AM, Alrbata RH, Azemi KF, Hadaddin K. Orthodontic Management of Craniofacial Anomalies, A Summary of the Available Options. Int J Dent Oral Health 2(3): doi http://dx.doi.org/10.16966/2378-7090.184
4. Richmond S, Roberts CT, Andrews M. Use of the Index of Orthodontic Treatment Need (IOTN) in assessing the need for orthodontic treatment pre- and post-appliance therapy. Br J Orthod. 1994 May; 21(2):175-84.
5. Garg RK, Afifi AM, Garland CB, Sanchez R, Mount DL. Pediatric Obstructive Sleep Apnea: Consensus, Controversy, and Craniofacial Considerations. Plast Reconstr Surg. 2017 Nov; 140(5):987-997. doi: 10.1097/PRS.0000000000003752.

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LE APNEE CENTRALI NEL PAZIENTE NEUROPATICO

Le apnee notturne sono gravi disturbi del sonno in cui il respiro si arresta ripetutamente per un tempo sufficientemente lungo da perturbare il sonno stesso e, frequentemente, causare la riduzione della saturazione di ossigeno ed aumentare il livello di anidride carbonica nel sangue.

Questi disturbi del sonno, tuttavia, possono avere origini diverse: esistono apnee ostruttive, centrali e miste (ostruttive e centrali).

Si ha una precisa distinzione tra apnee ostruttive del sonno ed apnee centrali:

  • Le apnee ostruttive sono caratterizzate dalla ricorrenza di disturbi respiratori durante i quali le vie aeree superiori subiscono un’occlusione o subocclusione (in questo caso si parla di ipopnea ostruttiva).
  • Le apnee centrali del sonno sono più rare e sono causate da problemi del controllo respiratorio nel centro del respiro nel tronco encefalico. Questo, normalmente, è molto sensibile alle variazioni dei livelli ematici di anidride carbonica. Quando il livello di anidride carbonica è elevato, il tronco encefalico stimola i muscoli respiratori ad una contrazione maggiore per produrre un respiro più profondo e rapido, al fine di diminuire i livelli di anidride carbonica. Nell’apnea centrale, il tronco encefalico è meno sensibile alle variazioni dei livelli di anidride carbonica e, di conseguenza, i pazienti affetti da questo disturbo respirano meno profondamente e più lentamente.

Queste apnee sono più frequenti nel paziente neuropatico, affetto da patologie del tronco encefalico (dove risiedono i centri del respiro), nel cardiopatico (soprattutto se scompensato) e nel soggetto facente uso di oppiacei per il loro effetto di depressione sul SNC.

Anche un lungo soggiorno ad altitudini elevate può incrementare il rischio di apnee centrali.

  • Le apnee miste, infine, rappresentano una forma di apnea del sonno che inizia come centrale, ma che si conclude con un progressivo sforzo respiratorio; viene considerata, comunque, alla stregua di un’apnea ostruttiva.

Dal punto di vista strumentale è utile per la diagnosi delle apnee la polisonnografia che permette la registrazione continua e simultanea di vari parametri fisiologici durante il sonno e può essere effettuato in strutture specializzate, ma anche a domicilio.

Alla valutazione polisonnografica le apnee ostruttive sono caratterizzate da scomparsa del segnale di flusso aereo in associazione con movimenti della parete toraco-addominale, desaturazione dell’ossigeno e tachicardia al termine dell’apnea.

Nell’apnea centrale, invece, si rileva l’assenza di movimenti respiratori quando scompare il flusso aereo, associata a desaturazione e tachicardia al termine dell’apnea.

Nell’apnea mista si registrano, infine, assenza di flusso aereo, assenza di movimenti toraco-addominali nella fase iniziale dell’apnea, poi ripresa dei movimenti con sforzo respiratorio e respiro paradosso. Queste manifestazioni si associano, inoltre, a desaturazione e tachicardia al termine dell’apnea.

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IL RUSSAMENTO AFFLIGGE PREVALENTEMENTE GLI UOMINI: scopriamo il perché

Russare è il sintomo di un problema che non va sottovalutato. Colpisce maggiormente gli uomini e comporta un aumento dei rischi di sviluppare alcune patologie. Ecco di seguito quali.

L’OSAS è considerata una malattia che colpisce principalmente gli uomini obesi di mezza età. Sulla base di numerosi studi epidemiologici, è stato rilevato come abbia una prevalenza tra le due e le tre volte maggiore negli uomini rispetto alle donne e che l’incidenza nella popolazione generale sia rispettivamente del 3-7% e del 2-5%. Infatti, il genere maschile è riconosciuto come un fattore di rischio indipendente per lo sviluppo della sindrome stessa. Assieme ad esso, si possono evidenziare altri principali fattori di rischio per OSAS moderata/severa:

  • Obesità sulla base delle informazioni raccolte dal WHO Statistical Information System, il tasso di obesità risulta essere maggiore negli uomini;
  • Circonferenza del collo aumentata usata come un indicatore di obesità, considerata normale quando minore di 43.18 cm;
  • Presenza di movimenti della parete faringea laterale;
  • Alterato ESS (Epworth Sleepiness Scale).

L’OSAS colpisce una percentuale maggiore di uomini, fatto supportato dalle differenze anatomiche a livello delle strutture scheletriche e dalla diversa distribuzione di grasso corporeo che caratterizza i due generi. Nonostante gli uomini affetti da OSAS siano relativamente meno obesi delle donne con OSAS, la distribuzione del grasso corporeo può in parte spiegare la maggiore prevalenza di OSAS nei primi: infatti, l’obesità androide o centrale, tipicamente maschile, si associa ad una maggiore distribuzione di tessuto adiposo nella regione superiore del tronco, tra cui la zona cerviconucale, oltre che addominale, toracica e dorsale. Pertanto, un uomo affetto da obesità presenta una circonferenza del collo maggiore e quindi sarà più facilmente un soggetto a rischio.

Inoltre, è possibile che le diverse prevalenze tra i due sessi siano dovute anche al fatto che l’OSAS nelle donne sia meno riconosciuta a causa della diversità dei segni clinici, della minor frequenza con cui questi vengono riportati e della possibile errata interpretazione da parte dei clinici a causa dello “stereotipo maschile” che li porta ad effettuare altre diagnosi, come la depressione, l’insonnia o l’ipotiroidismo, ignorando così la possibilità di fare diagnosi differenziale con le apnee notturne.

I sintomi maggiormente ricorrenti nel genere maschile sono:

  • Russamento, respiro affannoso, apnee notturne i compagni di letto degli uomini testimoniano con più frequenza di aver assistito ad episodi di apnee notturne del partner;
  • Sonnolenza diurna riportata più frequentemente rispetto alle donne;
  • Mal di testa mattutini;
  • Segni di depressione (più frequenti nelle donne).

Sulla base dei dati rilevati dalle polisonnografie, gli uomini presentano dei valori maggiori rispetto alle donne per quanto riguarda:

  • Frequenza delle apnee
  • Durata degli episodi di apnea
  • Desaturazione dell’ossigeno
  • Frequenza delle apnee in fase NREM
  • Frequenza degli arousal.

Bibliografia:

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ANCHE LE DONNE RUSSANO.

Sono gli uomini a soffrire maggiormente di disturbi respiratori e della  sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno,  tuttavia, anche le donne soffrono di disturbi respiratori e OSAS.

Gli studi epidemiologici suggeriscono una prevalenza da due a tre volte maggiore dell’OSAS negli uomini rispetto alle donne (4% vs 2% della popolazione generale).

Le donne a cui viene diagnosticata l’OSAS solitamente hanno un indice di gravità inferiore rispetto agli uomini, con una maggiore prevalenza di eventi di apnea durante il sonno REM. Sono inoltre mediamente più anziane ed obese rispetto alle loro controparti maschili.

La conoscenza di queste differenze legate al genere nelle caratteristiche cliniche dell’OSAS, può contribuire ad aumentare la consapevolezza generale, a migliorare la diagnosi e la terapia.

IL RUOLO DEGLI ORMONI

Le differenze relative al genere nella prevalenza dell’OSAS diminuiscono con l’aumentare dell’età; ciò è in gran parte dovuto ad un significativo aumento della prevalenza di fenomeni quali apnee, ipopnee ed episodi di desaturazione di ossigeno nelle donne in post menopausa che, rispetto a quelle in premenopausa, hanno una probabilità maggiore pari a 3.5 volte di sviluppare la sindrome.

La prevalenza generale più bassa di apnee nelle donne prima della menopausa suggerisce un effetto protettivo degli ormoni sessuali femminili sulla pervietà delle vie aeree e sulla ventilazione: vi è infatti una stretta correlazione tra gli ormoni sessuali e l’attività dei muscoli dilatatori delle vie aeree superiori che intervengono nella regolazione della ventilazione e stimolano la risposta all’ipossia.

È importante considerare che la prevalenza di apnea nel sonno nelle donne in post menopausa è comunque significativamente inferiore a quella degli uomini, in rapporto all’età e all’indice di massa corporea.

SINTOMI DELL’OSAS IN UOMINI E DONNE

Oggi l’OSAS nelle donne rimane spesso sotto diagnosticata.

Risultati di studi clinici e basati sulla popolazione suggeriscono che le donne soffrono di una serie di sintomi atipici: la distinzione tra questi e i sintomi più tradizionali solitamente attribuibili all’OSAS è importante e va sempre presa in considerazione da parte dei medici, che a volte si rivolgono ad altre diagnosi dopo la visita delle loro pazienti.

Le donne sono significativamente più inclini a segnalare insonnia, difficoltà ad addormentarsi, incubi e risveglio con crampi alle gambe; è tipica inoltre una sonnolenza diurna più pronunciata rispetto ai pazienti sindromici di sesso maschile.

LE DIMENSIONI CRANIO-FACCIALI E DELLE VIE AEREE SUPERIORI

Vi sono ovvie differenze di sesso rispetto le caratteristiche scheletriche craniofacciali: gli studi dimostrano che questi elementi sono importanti nel determinare la gravità dell’OSAS nei pazienti.

Per questo motivo, per una corretta valutazione, devono essere utilizzate misure antropometriche e cefalometriche diverse per uomini e donne.

Le vie aeree nei pazienti OSAS hanno la tendenza a collassare a causa della pressione negativa associata all’inspirazione e al flusso d’aria. Il tono muscolare del palato, della faringe e della lingua aiuta a bilanciare questo fattore e a mantenere la pervietà delle vie respiratorie.

È logico che una massa importante a carico delle vie aeree possa ripercuotersi sulla loro configurazione e sulla loro funzione: l’obesità è di per sé una causa primaria di OSAS, in quanto correlata ad un eccesso di tessuto molle che restringe la faringe alterandone forma e proprietà meccaniche.

Le dimensioni del collo e il BMI sono statisticamente aumentati in modo significativo con la gravità dell’OSAS in entrambi i sessi.

Altri fattori di rischio che vanno presi in considerazione sono la posizione dell’osso ioide e l’altezza facciale; nelle donne i fattori di rischio correlati alla gravità dell’OSAS includono l’altezza facciale posteriore più piccola e l’osso ioide anteriormente posizionato (dati statistici diversi rispetto quelli del genere maschile).

Inoltre, un osso ioide in una posizione troppo caudale, può essere anch’esso causa di problemi, in quanto correlato spesso a macroglossia, a deposizione diffusa di grasso o a eccessivo rilassamento della muscolatura linguale.

Nei pazienti di genere maschile l’area delle sezioni della giunzione orofaringea e faringea sono significativamente maggiori; esiste una relazione tra dimensione faringea e gravità dell’apnea del sonno negli uomini, ma non nelle donne.

DEPRESSIONE

Si tratta di un tipo di disturbo dell’umore caratterizzato da astenia, mancanza di energia, riduzione degli interessi, perdita di iniziativa, difficoltà nell’organizzare i propri compiti, calo delle prestazioni e riduzione del piacere. Nelle donne, la depressione associata a una grave percezione della fatica, può essere relazionata ad un quadro clinico OSAS.

La frequenza di OSAS, come quella della depressione, aumenta con l’età, come a sua volta anche la prescrizione ed il consumo di farmaci psicotropi sedativi. Poiché gli effetti depressivi respiratori di questi farmaci sono stati chiaramente dimostrati, è importante valutare la presenza della sindrome quando vengono diagnosticati stati depressivi e / o ansiosi per non aggravare la situazione. Inoltre, è stato dimostrato che un trattamento efficace dell’OSAS, può anche curare in alcuni casi lo stato depressivo associato.

OBESITA’ E DIABETE

Nei dati della popolazione generale, la prevalenza del diabete è più alta negli uomini che nelle donne; contrariamente, vi è una maggiore prevalenza di diabete femminile nei pazienti con OSAS; ciò può essere spiegato dalla maggiore prevalenza di obesità grave nelle donne.

È stato dimostrato che il livello di obesità necessario per causare OSAS è maggiore nelle donne rispetto agli uomini (di età inferiore ai 65 anni).

Rispetto alle loro controparti maschili, le pazienti di sesso femminile sperimentano OSAS in età avanzata (postmenopausa) e con un indice di massa corporea più alto.

CARATTERISTICHE POLISONNOGRAFICHE

La gravità dell’apnea notturna è simile nelle donne e negli uomini durante il sonno REM, ma è meno significativa nelle donne durante il sonno NonREM.

Gli effetti a lungo termine di (isolati o predominanti) perturbazioni del sonno REM, possono contribuire a spiegare il perché le donne siano sintomatiche a bassi indici di apnea-ipopnea rispetto alle loro controparti maschili.

TERAPIA

Non sembra esserci differenza di sesso riguardo l’interfaccia alla terapia con CPAP o nella soddisfazione complessiva del trattamento con la maschera. In genere però le pazienti di sesso femminile richiedono valori terapeutici significativamente più bassi rispetto ai pazienti maschi (abbinati per BMI); questa osservazione è in linea con l’evidenza di una minore pressione critica di chiusura faringea nelle donne.

Si evidenzia un uso più regolare del dispositivo CPAP in pazienti OSAS femminili; ciò è coerente con il maggiore utilizzo di risorse sanitarie da parte delle pazienti di sesso femminile rispetto questa sindrome.

L’entità del miglioramento dei risultati clinici non varia in base al genere.

La terapia CPAP per l’OSAS ha spesso il vantaggio di abbassare i valori dei marcatori di infiammazione sistemica, questo più velocemente nei pazienti maschi che nelle femmine.

SITOGRAFIA DEGLI ARTICOLI:

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APPLICAZIONE DEL BITE IN CASO DI DISTURBI DELL’ARTICOLAZIONE TEMPOROMANDIBOLARE

Mal di testa, mal di orecchie, tensioni muscolari, denti indolenziti, dolori durante la masticazione o fastidiosi rumori durante l’apertura e la chiusura della bocca.

Possono essere tutti disturbi correlati all’articolazione temporomandibolare, chiamata anche ATM.

I disturbi dell’articolazione temporo-mandibolare non sono classificabili come una singola patologia, bensì come un insieme di problematiche diverse, tali per cui non è sempre identificabile un cut-off tra individui sani e malati. È fondamentale, pertanto, l’esecuzione di un’accurata anamnesi ed esame obiettivo.
Dai disturbi temporo-mandibolari vengono colpite più spesso le donne, da 4 a 6 volte più degli uomini.

Le problematiche più diffuse sono dolori muscolari a carico della regione auricolare, buccale e del collo, incoordinazioni condilo-discali, alterazioni flogistiche articolari e l’artrosi. Solitamente sono rappresentate dall’associazione di tensione muscolare e problemi anatomici alle articolazioni, a cui si possono sommare componenti psicologiche.

Il trattamento dei disturbi temporo-mandibolari richiede un approccio multidisciplinare che può necessitare dell’intervento di ortodontista, gnatologo, fisioterapista e chirurgo maxillo-facciale.

Come trattamento di queste problematiche viene spesso proposta la costruzione di un bite dentale, ovvero una placca in resina dura, modificabile nel tempo ed applicata a livello mascellare o mandibolare. Le placche occlusali cambiano le aree di carico e permettono alla mandibola di muoversi su vari piani, riducendo il fastidio causato dal blocco mandibolare dato dall’ingranaggio dentale che porta a contrattura muscolare dolorosa.

Nel caso del paziente OSAS che utilizzi dispositivi di avanzamento mandibolare (MAD) ci possono essere delle manifestazioni come dolore a carico dei muscoli masticatori e dell’articolazione temporo-mandibolare (prevalenza dal 13 al 67%). Questi disturbi, tuttavia, solitamente rappresentano problematiche temporanee e che non inficiano la terapia con MAD.
Per un paziente con pregressi disturbi temporo-mandibolari l’utilizzo del MAD non è controindicato, ad esclusione di problematiche complesse come un blocco articolare od un’osteoartrite dolorosa.
Come soluzione al dolore muscolare o articolare si consiglia di effettuare esercizi di stretching dei muscoli masticatori ed applicazione di impacchi caldi o freddi. Eventualmente si può associare breve terapia con FANS.

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E’ importante capire cosa comporta il bruxismo!

 

Spesso si è inconsapevoli. A volte ci si accorge per un indolenzimento della muscolatura facciale al mattino, altre perché si nota un appiattamento delle cuspidi dei denti. Oppure sono ci conviventi a segnalare un fastidioso rumore notturno proveniente dalla nostra masticazione. 

  1. Cos’è il bruxismo?
  2. Perché compare?
  3. Si può curare?

Il bruxismo costituisce un fenomeno complesso, del quale sono state date negli anni varie definizioni. Nel 2013, un consensus internazionale ha definito di bruxismo come “un’attività ripetitiva dei muscoli della mandibola caratterizzata dal serramento o dal digrignamento dei denti e/o dalla pressione in posizione fissa della mandibola”.

Tale consensus ha inoltre identificato due distinte manifestazioni circadiane del bruxismo:

  • Bruxismo del sonno o Sleep Bruxism (SB) si manifesta durante il sonno. Caratterizzato da attività muscolari sia fasiche che toniche. Il paziente mostra serramento e/o digrignamento notturni, e spesso è il/la compagno/a di letto a riferire i rumori associati a tali episodi. Ciò può risultare in segni di usura dentale.
  • Bruxismo della veglia o Awake Bruxism (AB) si osserva durante lo stato di veglia. Dato da attività toniche, raramente fasiche, che determinano sovraccarico muscolare ed articolare (dell’ATM), motivo per cui l’AB è associato a disturbi temporo – mandibolari (TMD). Il paziente riferisce la tipica triade sintomatologica: dolore all’ATM e/o ai muscoli masticatori, limitazione all’apertura della bocca e rumori articolari. Possibili anche cefalee, sintomi auricolari e dolore a denti, faccia e collo.

Epidemiologia

Il bruxismo è abbastanza comune: la prevalenza per bruxismo generico (senza distinzione tra AB e SB) varia tra 8% e 31% nella popolazione generale, mentre è stimata al 22 – 31% per AB e 13% ± 3% per SB nella popolazione adulta. Non ci sono differenze significative tra i due sessi, ma la prevalenza del fenomeno tende a decrescere con l’età.

Eziologia

Al bruxismo è attualmente attribuita un’eziologia multifattoriale, con cause di natura centrale e locale. Tra queste:

  • Fattori biologici dopamina ed altri NT, genetica, sleep arousal.
  • Fattori psicologici e psicosociali stress ed ansia. Questi sono i fattori che maggiormente incidono sulla comparsa di AB.
  • Fattori esogeni fumo, alcol, droghe, farmaci (es: inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina).

Non si considera più coinvolta nella genesi del bruxismo, invece, l’occlusione dentale.

Bruxismo del sonno e OSAS

La letteratura recente suggerisce che il bruxismo notturno possa rappresentare un meccanismo protettivo nel paziente affetto da OSAS: l’aumento dell’attività dei muscoli masticatori, infatti, determina protrusione mandibolare, la quale risulta in un’apertura dell’airway space. Inoltre, sembra che il bruxismo del sonno si verifichi spesso secondariamente ai micro – arousal indotti dalla de saturazione determinata dagli episodi di apnea ostruttiva. Non tutti i pazienti affetti da OSAS, comunque, manifestano bruxismo, e viceversa.

Diagnosi

La diagnosi di bruxismo non è facile, sia per l’eziologia multifattoriale del problema, sia per la mancanza, ad oggi, di una metodologia diagnostica accertata essere valida ed affidabile. I metodi comunemente usati sono:

  • Questionari self – reported compilati dal paziente.
  • Esame clinico basato su anamnesi, ispezione e palpazione. Tra i segni che si possono riscontrare vi sono: usura dentale, linea alba sulla mucosa della guancia e/o segni dell’impronta dentale sui margini linguali, ipertrofia dei muscoli masseteri e temporali.
  • Elettromiografia di superficie (EMGs).
  • Polisonnografia (PSG) rappresenta il gold standard per la diagnosi di SB, così come per la diagnosi di OSAS.

Sempre nel 2013, è stato proposto un grading diagnostico:

    • Bruxismo possibile del sonno/veglia basato su questionari self – reported e/o anamnesi.
    • Bruxismo probabile del sonno/veglia basato su questionari self – reported ed ispezione all’esame clinico.
    • Bruxismo definito del sonno basato su questionari self – reported, esame clinico completo, PSG (di preferenza con registrazione audio/video).
    • Bruxismo definito della veglia basato su questionari self – reported, esame clinico completo, EMGs associata ad una valutazione psicologica.

Trattamento

Più che alla risoluzione del problema, le terapie attualmente indicate per il bruxismo del sonno e della veglia mirano alla mitigazione della sintomatologia e dei danni conseguenti al disturbo. La letteratura indica le placche occlusali (bite) in resina, rigide e del più basso spessore possibile, come ausilio al management del disturbo. Nei pazienti affetti sia da OSAS che bruxismo, l’indicazione sono i dispositivi di avanzamento mandibolare (MAD).

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