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SÌ A STEROIDI NASALI TOPICI NEI BAMBINI CON OSAS, RINITE O IPERTROFIA ADENOTONSILLARE

L’apnea ostruttiva del sonno (OSAS) è un problema relativamente comune nell’infanzia; colpisce dall’1% al 5% di tutti i bambini, con una maggiore prevalenza tra i 2 e gli 8 anni. I sintomi caratteristici possono essere variabili e includono il russamento, le pause respiratorie notturne, la sonnolenza diurna, l’enuresi, le manifestazioni comportamentali (compresa l’iperattività) e le carenze accademiche. Effetti a lungo termine dell’OSAS non trattato comprendono deficit di crescita e neurocognitivi, complicanze cardiovascolari e problemi comportamentali.

Il trattamento tradizionale di questa situazione clinica è l’intervento di adenotonsillectomia (AT), ovvero di rimozione chirurgica delle tonsille e delle adenoidi. Questo trattamento è efficace in molti bambini (le percentuali di risoluzione variano dal 27% al 90%) e la letteratura descrive miglioramenti nella qualità della vita e dei parametri polisonnografici e comportamentali. Tuttavia, si tratta di un intervento che ha dei rischi e degli aspetti negativi, che comprendono dolore postoperatorio, disidratazione, emorragia primaria e secondaria, insufficienza velofaringea, stenosi rinofaringea, sublussazione atlantoassiale e disturbo post traumatico da stress.

Esistono alternative alla chirurgia ma generalmente non sono altrettanto efficaci. La terapia con CPAP è generalmente scarsamente tollerata nei bambini.

Nella definizione di alternative alla terapia chirurgica, la ricerca si è concentrata sulla gestione medica con farmaci antinfiammatori come i corticosteroidi nasali (sottofroma di spray), gli antistaminici sistemici e il farmaco “Montelukast” (modificatore dei leucotrieni); i leucotrieni e i loro recettori sono presenti nel tessuto adenotonsillare e studi in vitro hanno dimostrato che gli antagonisti di questi fattori, portano alla riduzione della proliferazione delle cellule adenotonsillari; livelli significativi di leucotrieni nelle urine sono stati associati alla gravità dell’OSAS nei bambini (si ritiene che il meccanismo con cui Montelukast migliora l’apnea ostruttiva del sonno sia la riduzione dell’infiammazione del tratto aerodigestivo superiore). Ci sono poi evidenze rispetto il beneficio di Montelukast nei bambini con OSAS dopo l’adenotonsillectomia, che si ritiene sia correlato alla riduzione della massa e dell’ingombro linguale.

Diversi studi hanno messo in evidenza una correlazione tra l’iperplasia adenoidea e l’ostruzione nasale cronica nei bambini. Una revisione Cochrane del 2009 sull’efficacia dell’adenoidectomia nei bambini con ostruzione nasale cronica ha concluso che l’attuale evidenza è scarsa e sono necessari ulteriori studi. Altri studi dimostrano che l’adenoidectomia è efficace per la gestione dei sintomi ostruttivi nasali cronici in pazienti refrattari alla terapia standard con steroidi nasali.

L’attuale gestione dei sintomi dell’ostruzione nasale cronica comprende trattamenti allergici, spray steroidi nasali e chirurgia. Gli steroidi nasali sono una terapia di prima linea comprovata nei pazienti con ostruzione nasale cronica, costituiscono un trattamento definito sicuro ed efficace; le percentuali di successo variano dal 45% al ​​77%: gli steroidi nasali topici da soli possono ridurre la maggior parte del tessuto adenoideo, alleviando i sintomi quali russamento, pause respiratorie nel sonno e ostruzione nasale, con miglioramento dei parametri polisonnografici (con diminuzione dell’AHI nei casi di OSAS pediatrica lieve e moderata), mentre non hanno alcun effetto a livello sistemico. Per quanto riguarda la sicurezza e le reazioni avverse di questi farmaci, in diversi studi si segnala che sono poco significative e che si verificano molto meno spesso delle complicazioni descritte nella letteratura sulla tonsillectomia.

Tuttavia, è stato dimostrato che vi è una correlazione tra il fallimento di questo tipo di terapia con un quadro di asma grave. Per questo sottogruppo di pazienti, l’adenoidectomia è un intervento altamente efficace.

Il trattamento antinfiammatorio con Montelukast e steroidi intranasali può essere un trattamento a breve termine modestamente efficace nei casi di OSAS lieve nei bambini. Sono necessarie ulteriori ricerche per chiarire l’efficacia della gestione medica nei bambini con quadro di OSAS moderato e grave. Sono poi necessari ulteriori studi rispetto la definizione della durata del trattamento, rispetto alla persistenza degli effetti benefici e i risultati a lungo termine: la letteratura attuale lascia molte lacune rispetto al ruolo del trattamento medico nelle OSAS pediatriche; non si è definita quale sia l’ottimale durata del trattamento e se il trattamento continuativo sia effettivamente utile al miglioramento del quadro clinico.

SITOGRAFIA

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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29161199
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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28124653
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NO ALL’USO DI DECONGESTIONANTI NASALI IN CASO DI OSAS

I dati di alcuni studi osservazionali suggeriscono che l’ostruzione nasale contribuisca nella patogenesi della sindrome delle apnee ostruttive del sonno (OSAS) e del russamento.

La prevalenza del russamento nella popolazione adulta è molto alta, arrivando al 25-50% dei soggetti maschi di mezza età.

Fattori causali nella patogenesi del russamento sono il sesso maschile, l’obesità, l’alcool, i sedativi, il fumo di sigaretta e l’ostruzione nasale.

Da recenti studi si ritiene che il restringimento delle vie aeree superiori e il russamento e gli eventi ostruttivi ad esso correlati possano essere indotti da una pressione nasale subatmosferica (negativa), ipotizzando che le vie aeree superiori possano presentare un segmento collassabile a livello dell’orofaringe.

A livello teorico, l’ostruzione nasale in inspirazione non dovrebbe provocare un collasso continuo della faringe. Questo accade perché una volta che non c’è più flusso, la resistenza delle vie superiori diviene irrilevante, la pressione intrafaringea ritorna ad essere uguale alla pressione atmosferica e la faringe si apre di nuovo, portando teoricamente ad un ciclo di russamento ma non di apnea.

Tuttavia, è molto improbabile che la faringe si comporti così, in parte a causa delle tensioni superficiali della mucosa, che tendono a mantenere la faringe chiusa una volta collassata.

L’ostruzione nasale può derivare da riniti e anormalità anatomiche, fra cui la deviazione del setto e polipi nasali. Le riniti più frequenti sono causate da allergie, ma esistono diverse forme non allergiche.

Forme di riniti allergiche colpiscono il 9-42% della popolazione e sono riscontrate con un picco massimo nella prima età adulta. Queste sono causate dall’inalazione di allergeni presenti nell’aria che portano alla produzione di immunoglobuline di tipo E, che si legano ai recettori IgE nei mastociti della mucosa nasale e ai basofili nel sangue. Come conseguenza, i mastociti rilasciano mediatori chimici e citochine che portano ad infiammazione della mucosa nasale che si manifesta come congestione nasale, russamento, prurito nasale e rinorrea.

Un respiro orale e non nasale durante il sonno è stato dimostrato aumentare la resistenza faringea e la propensione a sviluppare la sindrome da apnee ostruttive del sonno.

Sono stati riportati due studi che hanno investigato l’effetto dei decongestionanti nasali nel caso di pazienti OSA. In uno di questi il decongestionante è stato abbinato ad un dilatatore nasale, nell’altro invece all’applicazione di tubi intranasali. In entrambi gli studi, in certa misura, l’architettura del sonno è migliorata, ma solamente nello studio con abbinati i dilatatori nasali c’è stato un effetto positivo nell’AHI (Apnoea Hypopnoea Index), che è diminuito del 12.95%. Il livello di sonnolenza durante il giorno non è migliorato in nessuno dei due studi.

I dati di questi studi suggeriscono che il miglioramento farmacologicamente indotto della pervietà nasale nei pazienti con OSA e ostruzione nasale cronica ha alcuni effetti benefici sulla frequenza delle apnee e sull’architettura del sonno. I dati su russamento e sonnolenza oggettivamente valutati sono carenti.

Inoltre, in un altro studio sono stati scelti dodici pazienti con congestione nasale e OSAS, di cui sei sono stati trattati con decongestionanti nasali e sei con placebo. I risultati dello studio mostrano come la conduzione nasale sia migliorata con il decongestionante nasale, ma l’AHI sia rimasto simile sia per i pazienti trattati con decongestionante sia per quelli trattati con placebo.

In conclusione, la congestione nasale è un disturbo comune nei pazienti con OSA e russamento e può interferire con, o derivare da, l’uso della CPAP; pertanto, la storia clinica dietro questo sintomo dovrebbe essere presa sistematicamente. Ciò potrebbe includere domande riguardanti i sintomi della rinite allergica, la rinite non allergica e altre forme di ostruzione nasale cronica, precedenti lesioni o interventi chirurgici e secrezione nasale, nonché la capacità di respirare attraverso il naso in posizione seduta e supina.

Gli studi controllati randomizzati che hanno utilizzato dilatatori nasali e decongestionanti nasali per ridurre la resistenza nasale non sono sufficientemente provati e hanno mostrato solo un lieve miglioramento dei sintomi e della gravità dell’apnea ostruttiva del sonno. L’architettura e la qualità del sonno potrebbero essere migliorate trattando la congestione nasale, ma la rilevanza clinica rimane da dimostrare.

SITOGRAFIA

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18710420
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3149667/