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OSAS: Blog e forum online

La Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno (OSAS) è una patologia cronica e, in quanto tale, richiede un trattamento a vita, per mantenere l’indice di apnea/ipopnea (AHI) nei range di normalità. È fondamentale perciò la compliance e la costanza dei pazienti nel seguire la terapia di scelta, sia essa rappresentata da un dispositivo di avanzamento mandibolare (MAD) o dalla CPAP; in caso contrario si avrà la ricomparsa del quadro OSAS e quindi un aumentato rischio di insorgenza di complicanze.

A tale scopo, esistono online numerosi blog e forum che fungono da supporto per i numerosi pazienti con OSAS, che in questo modo possono trovare risposta alle loro domande ed un supporto per la loro lunga terapia; in essi si discute di tutti gli aspetti del quadro OSAS, anche di quelli più quotidiani e lontani dalla medicina, come può essere il rinnovo della patente di guida o la richiesta di invalidità civile. 

Come tutte le ricerche online, è importante che esse siano filtrate con attenzione, in modo da poter restringere il campo a sole fonti affidabili; per questo è preferibile cercare i siti in cui è proprio un medico esperto di medicina del sonno a rispondere direttamente alle domande dei pazienti oppure affidarsi ai siti delle società italiane ed europee di medicina del sonno. 

Un esempio è dato dal forum online dedicato proprio alle apnee notturne, in cui esistono diverse sezioni che contano più di 4000 messaggi e oltre 3000 utenti registrati; i temi di discussione sono i più vari e comprendono sia le esperienze personali dei pazienti che gli interventi di medici che offrono alternative e suggerimenti per le terapie somministrate. Altre risorse sono date dai siti di medicina generale che talvolta affrontano tematiche relative al sonno e alle apnee notturne. 

In conclusione, blog e forum rappresentano una preziosa risorsa per il supporto del paziente affetto da OSAS, ma è molto importante ricordare che essi non possono, e non devono, assolutamente sostituire la figura professionale del medico specializzato in medicina del sonno, né allentare, o addirittura ostacolare, la stretta e fondamentale relazione medico-paziente. 

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Apnee negli sportivi

La sindrome delle apnee ostruttive del sonno (OSAS) è un disturbo medico significativo, sempre più conosciuto per i suoi effetti ad ampio raggio sulla salute fisica e mentale.
Attualmente si conosce poco sulla prevalenza dell’OSAS negli atleti e sul suo potenziale effetto sulle prestazioni fisiche. Soprattutto fra gli atleti, come nel resto della popolazione, dovrebbe esserci un alto sospetto di malattia particolarmente in coloro che presentano dei tratti anatomici caratteristici, o sintomi correlati con il disordine.

I principali sintomi correlati all’OSAS, nei soggetti adulti, sono stanchezza al risveglio, forte sonnolenza diurna, difficoltà di concentrazione durante il giorno, calo della memoria, mal di testa mattutino e frequenti risvegli notturni per urinare (nicturia). I principali fattori di rischio sono invece aumento di peso significativo o obesità, consumo di alcool, abitudine al fumo, uso di farmaci rilassanti che inducono il sonno, età avanzata e menopausa.

In ambito sportivo, dormire poco può portare ad un calo delle prestazioni e del recupero negli atleti. I disturbi del sonno sono comunemente osservati in diverse categorie di sportivi e spesso possono passare inosservati.

È importante educare gli atleti su durata, qualità e tempistiche adeguate per un buon sonno ed eseguire degli interventi per favorire un’igiene del sonno, quali modificare i tempi di allenamento o pianificare attentamente i viaggi per competizioni in paesi con diversi fusi orari.

Negli ultimi anni, i disturbi respiratori del sonno come l’OSAS hanno acquisito maggiore importanza nella comunità atletica. La prevalenza di pazienti OSAS all’interno della National Football League (NFL) è all’incirca di 14-19%, con una prevalenza di OSAS, nella popolazione generale statunitense, del 2-5%. I giocatori della NFL hanno una maggiore predisposizione allo sviluppo di OSAS a causa di alcuni fattori di rischio, quali un’ampia circonferenza del collo e un’alta prevalenza di obesità.

Questi atleti, anche se spesso in ottima forma fisica, hanno un collo di diametro maggiore a causa dell’eccessivo sollevamento di pesi e della necessità di dover spingere gli avversari in campo. L’eccesso di grasso o di tessuto muscolare a livello del collo può causare l’ispessimento della trachea e rendere più difficoltoso il mantenimento della pervietà delle vie aeree quando il corpo è in uno stato di rilassamento.

Anche altri atleti con corpi particolarmente muscolosi (culturisti, sollevatori, lanciatori, alcuni lottatori), possono presentare, proprio a causa dell’OSAS, un aumentato rischio di sviluppare infarto, ipertensione ed altri problemi di salute generale molto severi che possono anche mettere in pericolo la vita dell’individuo.

Oggi viviamo in un mondo in cui le celebrità ricoprono un ruolo importante nella vita quotidiana della popolazione mondiale . Grazie a questo, gli atleti professionisti che presentano OSAS possono promuoverne la consapevolezza, facendo la differenza all’interno dell’educazione pubblica.

Per riportare qualche esempio, Shaquille O’Neal, giocatore statunitense di basket in pensione, ha aiutato a diffondere la conoscenza della sindrome da apnee ostruttive del sonno attraverso un video intitolato “Shaq attacca le apnee del sonno”, dove si mostra mentre interagisce con degli specialisti del sonno di Harvard che lo preparano per una notte di studi.

Sono stati effettuati diversi studi sull’OSAS negli atleti; fra questi uno è stato condotto all’interno di una squadra di 25 rugbisti, per determinare la prevalenza fra di loro dei disturbi del sonno attraverso una polisonnografia, un questionario sul sonno e la rilevazione di dati antropometrici quali l’Indice di Massa Corporea (BMI) e la circonferenza del collo. Dai risultati della polisonnografia si è osservata la presenza di OSA (AHI: indice di apnea-ipopnea ≥5 eventi/hr) e di movimenti periodici degli arti inferiori (PLM: ≥15 eventi/hr), mentre tramite i questionari è stata valutata la prevalenza di sonnolenza diurna, insonnia o difficoltà all’addormentamento, rischio di OSAS e presenza della sindrome delle gambe senza riposo (RLS). L’OSAS era presente nel 24% dei giocatori (6 giocatori). I questionari hanno mostrato che tutti i giocatori presentavano insonnia ed eccessiva sonnolenza diurna e due giocatori sono stati identificati con rischio OSAS. Nelle conclusioni, questo studio promuove una maggiore attenzione alla diagnosi e terapia dei disordini del sonno all’interno delle squadre sportive, soprattutto professionistiche, ai fini di ottimizzare il recupero fisico e le prestazioni degli atleti e salvaguardarne la salute.

In un altro studio, è stata invece osservata, in un gruppo di nuotatori, la prevalenza di OSAS, definita come un indice di desaturazione dell’ossigeno ≥ 5. Tale prevalenza è risultato del 30%. Delle analisi hanno dimostrato che le notti precedenti ai giorni di allenamento, l’orario in cui gli atleti si coricavano  era significativamente anticipato rispetto alle altre sere, e che il tempo totale di sonno era molto minore. I nuotatori, come tutti gli altri tipi di atleti, vengono maggiormente penalizzati dalla sintomatologia diurna dei disturbi del sonno rispetto ad altri individui non atleti.

Si osserva perciò, anche in questo caso, la necessità di modificare alcune abitudini della squadra per poter eliminare le situazioni che possono comportare un rischio di sviluppo di disordini del sonno.

Sitografia:

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Bambini e Scuola, quanto incide il Sonno

Al giorno d’oggi, la maggior parte della popolazione pediatrica non rispetta le raccomandazioni generali sul sonno e, poiché anche nei bambini un buon sonno comporta benefici sociali, fisici e mentali, appare dunque necessario intervenire in maniera efficace, per ridurre al minimo le problematiche legate al sonno.

Attraverso uno studio sistematico, sono state osservate le caratteristiche e l’efficacia di alcuni interventi, aventi lo scopo di aumentare la durata del sonno in un gruppo di bambini in età scolare. Complessivamente, non sono state trovate prove che abbiano dimostrato la positività di un particolare metodo di intervento, ma sono stati ottenuti risultati maggiormente significativi dal ritardare l’inizio delle lezioni e da interventi multi-comportamentali in ambito sia scolastico che domestico.

In un secondo studio sono stati esaminati gli effetti dell’orario di inizio della scuola sulla durata del sonno degli studenti. I risultati hanno indicato che iniziare le lezioni più tardi comporta una durata del sonno maggiore, una minore sonnolenza diurna e un minore ritardo a scuola. Tuttavia, la necessità di approfondire l’argomento con altri studi, porta ad un’interpretazione cauta dei dati acquisiti. In generale, però ritardare l’orario di inizio della scuola è associato a benefici nel sonno degli studenti e perciò, del loro stato di salute generale.

La discrepanza di sonno nei giorni festivi e in quelli feriali è un fenomeno comune nei bambini e nei ragazzi in età scolare, anche se gli effetti di questa discrepanza restano poco chiari. Uno studio sistematico è stato condotto per valutare la discrepanza, tra i giorni feriali e festivi, nell’orario di sveglia, nel punto mediano del sonno e nella durata del sonno stesso, e la loro associazione con le prestazioni accademiche e la salute di bambini e ragazzi. La discrepanza di sonno fra la settimana e il fine settimana è associata ad una diminuzione delle prestazioni scolastiche, sintomi depressivi nel periodo dell’adolescenza, particolarmente durante la scuola secondaria, e un maggiore rischio di obesità/sovrappeso, soprattutto nei bambini asiatici e nei ragazzi. Anche se le prove sono limitate, una maggiore discrepanza di sonno tra i giorni feriali e festivi è associata ad un aumentato rischio di problemi comportamentali e rischio di suicidio. 

Altri studi dimostrano che un sonno insufficiente comporta un’importante e complicata serie di rischi per la salute nella popolazione adolescenziale. Non solo il deficit di sonno, definito sia come inadeguata durata del sonno sia come tempi di sonno disallineati con i ritmi circadiani del corpo, è a livelli epidemici in questa fetta di popolazione, ma i fattori contribuenti sono complicati e numerosi e ci sono una miriade di conseguenze negative sia fisiche sia di salute mentale. Le cause di un sonno inadeguato all’interno della popolazione adolescenziale includono soprattutto fattori esterni come attività extracurricolari, eccessivi compiti per casa, l’orario di inizio delle lezioni a scuola, l’utilizzo di dispositivi elettronici in orario serale, l’uso e abuso di caffeina e sostanze stimolanti; ma anche processi interni biologici quali il ritardo dei ritmi circadiani dovuto alla pubertà e il loro rallentamento basato sullo sviluppo.

Le conseguenze di ciò sono piuttosto varie: inattività, riduzione nel funzionamento esecutivo, scarse prestazioni accademiche, aumentato rischio di obesità e disfunzioni cardiometaboliche, disturbi dell’umore (fino ad un maggior rischio di suicidio), aumentato rischio di comportamenti dannosi per la salute come l’utilizzo di alcol e droghe, aumento degli incidenti stradali, degli incidenti in ambito lavorativo e correlati allo sport. In risposta a queste scoperte, per ridurre il deficit di sonno negli adolescenti, sono stati proposti un’educazione all’igiene del sonno, per studenti e famiglie, e il posticipo dell’inizio delle lezioni, per permettere agli adolescenti di ottenere un sufficiente e appropriato riposo notturno.

References:

References:

  1. Effects of school start time on students’ sleep duration, daytime sleepiness, and attendance: a meta-analysis Jennifer M Bowers Anne Moyer PMID: 29157635
  2. Interventions that stimulate healthy sleep in school-aged children: a systematic literature review Vincent Busch 1Teatske M Altenburg 2Irene A Harmsen Mai J Chinapaw   PMID: 28177474
  3. Associations of weekday-to-weekend sleep differences with academic performance and health-related outcomes in school-age children and youths Wanqi Sun Jiefan Ling Xindi Zhu Tatia Mei-Chun Lee Shirley Xin Li  PMID: 31060028
  4. Insufficient sleep in adolescents: causes and consequences Judith A Owens Miriam R Weiss PMID: 28211649
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L’assunzione di melatonina può influenzare l’osas?

La melatonina è un ormone secreto dalla ghiandola pineale a partire dalla serotonina e prodotto
seguendo l’alternanza luce-buio, con un picco di secrezione durante le ore notturne, in cui il livello
di melatonina è circa 10-20 volte superiore rispetto a quello diurno [1].
Tale ormone nei mammiferi regola numerosi processi fisiologici come il ritmo sonno-veglia, la
maturazione sessuale, la riproduzione e l’invecchiamento.
Per la sua influenza sul ritmo sonno-veglia, e per la sua capacità di mantenere inalterata la fase del
sonno REM senza causare sonnolenza diurna, la melatonina esogena è impiegata nel trattamento
dei disturbi da cambio di fuso orario (jet lag) e dei disturbi del sonno, in particolare quelli che
coinvolgono la fase di addormentamento. Diversi studi hanno infatti dimostrato che le persone che
presentano ridotti livelli di melatonina soffrono di insonnia e disturbi del sonno.
Proprio grazie alla capacità di mantenere inalterata l’architettura del sonno, la melatonina trova un
importante campo di applicazione nei soggetti affetti da OSAS (Sindrome della Apnee Ostruttive
del Sonno), patologia frequentemente associata a sonnolenza diurna e insonnia: in questi soggetti è
stata rilevata l’assenza del picco notturno di melatonina.
In condizioni di privazione di sonno, si verifica un’alterazione della secrezione di vari ormoni
(insulina, gh, leptina, catecolamine, acth) che potrebbero essere responsabili, attraverso
un’alterazione del senso di sazietà e una stimolazione dell’appetito, del frequente sovrappeso e della
difficoltà nel perdere peso dimostrati dai pazienti affetti da OSAS.
La melatonina esogena, quindi, sopperendo all’assenza del picco secretorio notturno della
melatonina endogena, interviene nel regolare le interazioni ormonali che sono alla base della
modulazione dei complessi meccanismi del sonno e del senso di fame e sazietà come il
bilanciamento tra GHRH-CRH e tutti quei complessi meccanismi di feed back, che comprendono
GH, ACTH, leptina, catecolamine, grelina e il sistema delle citochine.
Poiché il calo ponderale è il trattamento di elezione per i pazienti obesi affetti da OSAS, si potrebbe
pensare alla melatonina come un integratore da aggiungere all’iter terapeutico di questa patologia,
vista anche l’assenza di controindicazioni: è stato dimostrato che elevate dosi di melatonina per via
orale (20-100mg/day) sono ben tollerate senza alcun rischio per la salute e senza alcun
cambiamento clinicamente significativo nei parametri biochimici e fisiologici [2].
Nel quadro delle OSAS inoltre, la melatonina può avere un’indicazione terapeutica nel ridurre le
complicanze dismetaboliche di tale disturbo, come il deterioramento cognitivo, il diabete di tipo 2,
l’insufficienza cardiaca, il danno renale precoce, la fibrillazione atriale, la malattia coronarica e
l’ictus ischemico
La melatonina è in grado di prevenire l’aumento dei livelli di glucosio, conseguenza
dell’esposizione all’ipossia intermittente, modula l’autofagia attraverso la via della protein-chinasi
attivata dall’adenosina monofosfato 5′ ed ha un’azione protettiva dall’ipertrofia cardiaca, indotta
dall’ipossia cronica intermittente. Inoltre, la melatonina inibisce l’espressione di citochine
infiammatorie (TNFα, Interleuchina-6, COX-2) e specifici markers (come TGFβ e PC1), mitiga il
sovraccarico di calcio e ne riduce la concentrazione, con conseguente riduzione della contrattilità
cardiaca.
Tale ormone può anche prevenire lo sviluppo di disturbi cardiovascolari, secondari ai disturbi
respiratori del sonno, attraverso diversi meccanismi: è stato dimostrato che un uso profilattico di
melatonina nei pazienti con OSAS svolge una funzione protettiva contro l’infiammazione e la
fibrosi miocardica indotte dall’ipossia cronica intermittente attraverso l’attivazione dei recettori
MT1 e MT2; inoltre la melatonina inibisce i recettori B2Rs e la dimerizzazione dell’enzima di
conversione dell’angiotensina (ACE), abbassando così la pressione sanguigna.

Grazie a un miglioramento del sistema circadiano endogeno, quindi, la melatonina può
rappresentare un importante espediente terapeutico per la modulazione delle complicanze
cardiovascolari e dell’ipertensione associate all’OSAS.
Più studi, in particolare trials clinici su larga scala, appaiono necessari, anche per la valutazione di
eventuali effetti avversi nel lungo periodo [3].
Per ciò che concerne la posologia della melatonina nei soggetti adulti, si raccomanda l’uso della
minor dose possibile (tra i 0.3 mg fino a un massimo di 1 o 2 g), in formulazioni ad immediato
rilascio, assunta preferibilmente un’ora prima di coricarsi, così da mimare al meglio l’andamento
fisiologico dell’ormone endogeno ed evitarne un livello ematico eccessivo e troppo prolungato [4].
References:

  1. Barnaś M, Maskey-Warzęchowska M, Bielicki P, Kumor M, Chazan R. Diurnal and nocturnal serum
    melatonin concentrations after treatment with continuous positive airway pressure in patients with obstructive
    sleep apnea. Pol Arch Intern Med. 2017 Sep 29;127(9):589-596. doi: 10.20452/pamw.4062. Epub 2017 Jul 10.
    PMID: 28724876.
  2. Mandica, S. (2010). Ruolo della melatonina in soggetti obesi con sindrome delle apnee ostruttive
  3. Zizhen Xie, Fei Chen, William A. Li, Xiaokun Geng, Changhong Li, Xiaomei Meng, Yan Feng, Wei Liu &
    Fengchun Yu (2017) A review of sleep disorders and melatonin, Neurological Research, 39:6, 559-565,
  4. Vural, E.M.S., van Munster, B.C. & de Rooij, S.E. Optimal Dosages for Melatonin Supplementation Therapy
    in Older Adults: A Systematic Review of Current Literature. Drugs Aging 31, 441–451 (2014).
    https://doi.org/10.1007/s40266-014-0178-0
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OSAS E ANZIANI

Dal punto di vista epidemiologico si può notare come, con l’avanzare dell’età, si assista ad un
progressivo aumento della prevalenza di apnee ostruttive del sonno (OSA). Nei pazienti anziani è
più comune riscontrare disturbi legati al sonno, che si possono manifestare come una difficoltà
nell’addormentamento, un aumento del numero di risvegli notturni e una ridotta qualità del sonno.
L’OSAS può insorgere in qualunque momento della vita, sebbene l’età media della diagnosi si
aggiri tra i 40 e i 50 anni.
In particolare, l’andamento della curva che rappresenta il numero di affetti da questo disturbo
respiratorio sembra salire con l’aumentare del numero di anni di vita e stabilizzarsi con un plateau
dopo l’età di circa 65 anni [1]. Questa maggiore prevalenza nei soggetti più anziani solleva un
importante quesito: l’invecchiamento svolge un ruolo eziologico nello sviluppo di disturbi del
sonno?
Se così fosse, allora dovremmo aspettarci che la prevalenza continui a crescere all’aumentare
dell’età, ma questo non avviene, vista la presenza del plateau a 65 anni. Questo fenomeno può
essere comunque spiegato con l’aumento del tasso di mortalità tra i pazienti anziani affetti da
OSAS, visto l’aumentato rischio di eventi avversi. [2]
Un altro aspetto da tenere in considerazione è che con l’aumentare dell’età si assiste ad un aumento
dei fattori di rischio legati all’OSAS. Nel sesso femminile, ad esempio, la menopausa rappresenta
un importante fattore di rischio per lo sviluppo di OSAS, poiché induce una variazione nella
distribuzione del tessuto adiposo (che tende a concentrarsi maggiormente, come negli uomini, a
livello dell’addome e del collo), attenuando la differenza di genere ed aumentando la
predisposizione allo sviluppo di apnee del sonno.

Secondo uno studio, sebbene ci sia un aumento di prevalenza dei disturbi respiratori del sonno nei
soggetti anziani, la gravità del quadro clinico tende invece a diminuire: negli anziani, quindi,
aumenta la probabilità di riscontrare casi asintomatici, mentre i casi sintomatici sono più distribuiti
nella fascia di mezz’età. [3]

References
1) Lévy P, Kohler M, McNicholas WT, Barbé F, McEvoy RD, Somers VK, Lavie L, Pépin JL. Obstructive sleep
apnoea syndrome. Nat Rev Dis Primers. 2015 Jun 25;1:15015. doi: 10.1038/nrdp.2015.15. PMID: 27188535.
2) Yaggi HK, Strohl KP. Adult obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome: definitions, risk factors, and
pathogenesis. Clin Chest Med. 2010 Jun;31(2):179-86. doi: 10.1016/j.ccm.2010.02.011. PMID: 20488280.
3) Bixler EO, Vgontzas AN, Ten Have T, Tyson K, Kales A. Effects of age on sleep apnea in men: I. Prevalence
and severity. Am J Respir Crit Care Med. 1998 Jan;157(1):144-8. doi: 10.1164/ajrccm.157.1.9706079. PMID:
9445292.

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Controindicazioni all’utilizzo dei dispositivi di avanzamento mandibolare ed effetti collaterali

Numero di denti insufficiente per supportare il dispositivo

La principale controindicazione all’utilizzo del MAD è data da edentulia parziale o totale. Questo è un problema che si riscontra nelle fascie di età dai 55 ai 64 anni, ma sopratutto dai 65 ai 74 anni. Inoltre l’edentulismo stesso può peggiorare le apnee del sonno. I denti che mancano più spesso sono il primo e il secondo molare, necessari per l’applicazione della maggior parte dei MAD. Tuttavia questo problema si può superare utilizzando alcuni dispositivi che non si appoggiano su tutti gli elementi dentari.

Mobilità dentale e parodonto patologico

Per quanto riguarda l’utilizzo del MAD, una mobilità dentale notevole costituisce una controindicazione quanto l’edentulia. Una delle principali cause di parodontopatia, oltre che di edentulia, è un’igiene orale carente. Nei pazienti trattati con MAD è quindi necessario monitorare attentamente la situazione parodontale e l’igiene orale.

Disordini temporomandibolari

Problematiche all’articolazione temporomandibolare, come dolore e rumori, sono abbastanza comuni, tuttavia non ci sono criteri per stabilire dei disordini che possono precludere al trattamento con MAD. Recentemente è stata messa in discussione questa controindicazione, evidenziando come l’utilizzo di MAD in pazienti con disordini temporomandibolari non sembri esacerbare la sintomatologia. La principale controinicazione legata all’articolazione temporomandibolare rimane quindi un limitato avanzamento massimo della mandibola, che preclude l’utilizzo del MAD.

Effetti collaterali

Gli effetti collaterali sono per lo più effetti soggettivi, e includono dolore e rumore all’articolazione temporomandibolare, dolore miofasciale, mal di denti, scialorrea o xerostomia, irritazione gengivale, e alterazioni occlusali nella mattina successiva all’applicazione. Tutti questi sintomi sono di lieve entità e temporanei.

Come precedentemente accennato, il MAD non influisce sulla posizione dell’articolazione temporomandibolare. Tuttavia è stata osservata una modifica permanente dell’occlusione, con riduzione di overjet, overbite e dei contatti posteriori.

BIBLIOGRAFIA

  • Petit FX, Pépin JL, Bettega G, Sadek H, Raphaël B, Lévy P. Mandibular advancement devices: rate of contraindications in 100 consecutive obstructive sleep apnea patients. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166(3):274-278. doi:10.1164/rccm.2008167
  • Alessandri-Bonetti A, Bortolotti F, Moreno-Hay I, et al. Effects of mandibular advancement device for obstructive sleep apnea on temporomandibular disorders: A systematic review and meta-analysis. Sleep Med Rev. 2019;48:101211. doi:10.1016/j.smrv.2019.101211
  • Maria Lavinia Bartolucci, Francesco Bortolotti, Stefano Martina, Giulia Corazza, Ambra Michelotti, Giulio Alessandri-Bonetti, Dental and skeletal long-term side effects of mandibular advancement devices in obstructive sleep apnea patients: a systematic review with meta-regression analysis, European Journal of Orthodontics, Volume 41, Issue 1, February 2019, Pages 89–100, https://doi.org/10.1093/ejo/cjy036
  • Marklund M, Braem MJA, Verbraecken J. Update on oral appliance therapy. Eur Respir Rev. 2019;28(153):190083. Published 2019 Sep 25. doi:10.1183/16000617.0083-2019

Jordi Martínez-Gomis, Eva Willaert, Lluis Nogues, Maribel Pascual, Maria Somoza, Carmen Monasterio; Five Years of Sleep Apnea Treatment with a Mandibular Advancement Device: Side Effects and Technical Complications. Angle Orthod 1 January 2010; 80 (1): 30–36. doi: https://doi.org/10.2319/030309-122.1

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EFFETTI COLLATERALI E COMPLICANZE POSSIBILI

La sindrome da apnee ostruttive del sonno (OSAS) è caratterizzata da episodi ripetuti di riduzione del flusso aereo a causa del collasso delle vie aeree superiori durante il sonno.

Fortemente legata alla presenza di obesità, la sindrome da apnee ostruttive del sonno è un fattore di rischio indipendente per anomalie del metabolismo del glucosio, che possono variare da una semplice intolleranza al glucosio al diabete di tipo 2. È inoltre un fattore di rischio per la dislipidemia, cioè la presenza di un livello elevato di lipidi o un livello elevato di colesterolo, sindromi metaboliche e steatosi epatica non alcolica. I meccanismi patologici alla base di queste associazioni rimangono sconosciuti, ma molto probabilmente l’ipossia intermittente è uno dei motivi principali. Inoltre, resta sconosciuto l’effetto del trattamento della sindrome da apnee ostruttive del sonno sulle condizioni metaboliche ad essa associate.

È inoltre importante sottolineare che l’OSAS è associata ad un elevato rischio di morbilità e mortalità per cause cardiovascolari. La prima conseguenza dell’OSAS molto spesso è l’ipertensione arteriosa, ma le conseguenze più severe sono la malattia coronarica, l’ictus e l’aritmia. Il trattamento dell’OSAS con c-PAP è però in grado di influenzare positivamente i meccanismi patogenetici responsabili della malattia cardiovascolare, poiché l’uso prolungato di c-PAP porta ad un miglioramento delle funzioni endoteliali, riduce lo stress ossidativo, l’infiammazione e diminuisce i livelli di metallo-proteasi.

Analizzando invece gli effetti collaterali dei dispositivi utilizzati per la cura dell’OSAS si possono in prima linea osservare quelli dovuti all’utilizzo prolungato del MAD (dispositivo di avanzamento mandibolare).

In uno studio retrospettivo di 318 pazienti in cura con MAD è stato osservato che all’interno del gruppo dei soggetti in cui la terapia ha avuto successo nel 54.4% dei casi ci sono stati degli effetti collaterali, di cui il più frequente è stato il dolore all’articolazione temporo-mandibolare. In seguito a ciò il 23.3% dei pazienti ha interrotto il trattamento, cioè in 1 paziente su 10. 

A tal proposito, venne svolto un altro studio in cui furono comparati il dolore e la disfunzione dell’articolazione temporo-mandibolare associati all’uso di MAD e c-PAP. Si evidenziò che solamente nel primo periodo di utilizzo del MAD erano presenti dolori temporo-mandibolari considerabilmente superiori a quelli osservati con l’uso della c-PAP. Tuttavia, in entrambi i gruppi non ci sono state limitazioni nella funzionalità dell’articolazione durante l’intero periodo di follow-up. Perciò, anche se nel primo periodo di utilizzo del MAD possono presentarsi dei dolori all’articolazione, data la natura transitoria di questi non c’è ragione per non considerare l’utilizzo di MAD per la terapia della sindrome da apnee ostruttive del sonno. Inoltre, i disordini temporo-mandibolari e il rischio di sentire dolore sono limitati con l’utilizzo prolungato del MAD.

Un terzo studio svolto nel 2013 si è posto come obiettivo quello di osservare gli effetti collaterali dentali dovuti all’uso di MAD e c-PAP. Confrontando i due diversi gruppi, si osservò che nei soggetti in cura con MAD, overbite e overjet sono diminuiti rispettivamente di 1.2 mm e 1.5 mm. Invece, in entrambi i gruppi si osservò una significativa diminuzione dei punti di contatto occlusali a livello dei premolari e dei molari. 

Sitografia:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31910746   

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31863188

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27017065

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26654519

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22562077

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21538074

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29749371

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VALUTAZIONE E AUSCULTAZIONE DELLE ARTICOLAZIONI E PALPAZIONE MUSCOLARE

Il trattamento delle apnee notturne con MAD (Mandibular Advancement Device) può essere associato allo sviluppo di sintomi legati a disordini temporo-mandibolari (DTM). Questi sintomi sono transitori e possono insorgere nel momento in cui il dispositivo viene indossato per la prima volta, ma solitamente regrediscono nel giro di alcuni giorni.  

I sintomi più frequenti sono: dolore ai muscoli e/o alle articolazioni temporo-mandibolari, rumori articolari (click, crepitio, etc), limitazione o alterazione dei movimenti mandibolari. 

Compito del clinico è anche quello di determinare se i disordini sono stati causati dalla terapia con MAD o se erano già presenti prima dell’inizio del trattamento.

Per questo è molto importante eseguire uno screening accurato dei muscoli masticatori e cervicali e delle articolazioni temporo-mandibolari prima dell’inizio della terapia con MAD, al fine di identificare i pazienti affetti già da un disordine temporomandibolare che, se presente, dev’essere gestito prima di iniziare la terapia dell’OSAS.

La diagnosi dei DTM si effettua con una dettagliata anamnesi, un accurato esame clinico e, quando necessario, con l’utilizzo di tecniche di diagnostica per immagini (risonanza magnetica, TC, CBCT). 

Alcune semplici domande possono aiutare il clinico nella diagnosi di disfunzioni a carico dei muscoli masticatori e\o delle articolazioni temporomandibolari:

– Ha difficoltà o dolore quando apre la bocca, ad esempio quando sbadiglia?

– Ha mai avuto episodi di blocco mandibolare (difficoltà ad aprire completamente la bocca)?

– Ha dolore durante la masticazione o dopo avere parlato per lungo tempo?

– Avverte mai la sensazione di avere i muscoli del viso stanchi e\o tesi?

– Sente rumori tipo click o crepitio a livello delle ATM quando apre e chiude la bocca?

– Soffre di frequenti mal di testa, dolore al collo, mal di denti diffuso?

L’esame clinico per la valutazione dei muscoli masticatori e cervicali e delle articolazioni temporomandibolari consiste in:

Palpazione muscolare diretta (massetere, temporale, pterigoideo mediale) e indiretta o funzionale (pterigoidei laterali), il cui obiettivo è identificare, o escludere, la presenza di dolore esercitando una pressione sulle zone interessate.

Durante le manovre di palpazione è importante valutare anche l’eventuale presenza di trigger points, che clinicamente si presentano come delle zone ipercontratte all’interno del muscolo. I trigger points (TP) possono essere fonte di dolore riferito a distanza.

Il massetere va palpato partendo dalla sua origine nell’arco zigomatico alla sua inserzione all’angolo\corpo mandibolare.  La porzione profonda del massetere è molto vicina all’ATM per questo è molto importante identificarla chiedendo al paziente di contrarre il muscolo. Se presenti, i TP nel massetere possono riferire dolore nella zona dell’ATM/orecchio e ai denti posteriori delle due arcate.

Il temporale va palpato nei suoi tre fasci: anteriore, medio e posteriore. Eventuali TP possono riferire dolore ai denti dell’arcata superiore.

Il tendine del temporale, che si inserisce sul processo coronoideo, può essere palpato dall’interno del cavo orale.

Per la valutazione dello pterigoideo laterale deve essere usata la manipolazione funzionale: si

chiede al paziente di eseguire dei movimenti di protrusione e di lateralità contro resistenza. In caso di dolore nella zona preauricolare\ATM è probabile una “sofferenza” del muscolo pterigoideo laterale. 

Palpazione e auscultazione delle articolazioni temporomandibolari. L’esame clinico delle ATM serve per valutare la presenza di dolore, rumori articolari e limitazioni nel movimento.

L’articolazione va palpata lateralmente, appoggiando le dita nella zona preauricolare corrispondente al polo laterale del condilo, e dorsalmente nella zona posteriore del condilo con il paziente a bocca aperta. 

Per la valutazione della zona retrodiscale si può palpare il condilo inserendo il dito mignolo all’interno del meato acustico esercitando una pressione in direzione anteriore a bocca chiusa e bocca aperta.

Per valutare la presenza di rumori articolari (click, crepitio) l’auscultazione deve essere fatta appoggiando gentilmente le dita sui poli laterali delle ATM e chiedere al paziente di aprire e chiudere.

Test del gioco articolare. Oltre alla palpazione lo stato di salute delle ATM può essere valutato con il test del gioco articolare. Si eseguono dei movimenti di distrazione e traslazione (passivi) e compressione dell’articolazione. La presenza di dolore è indice di una patologia articolare infiammatoria.

Valutazione dei movimenti mandibolari. Durante la valutazione del range dei movimenti mandibolari, oltre alla distanza interincisale in massima apertura e alle lateralità, bisogna valutare anche la massima protrusione. 

Una limitata protrusione (inferiore ai 5 mm) potrebbe ridurre le probabilità di successo di una terapia con MAD.

Una distanza interincisale maggiore di 40 mm può essere considerata normale.

In caso di apertura ridotta bisogna capire se la limitazione è dovuta ad un problema muscolare o articolare. Un test che ci può aiutare nella diagnosi differenziale è la valutazione dell’end-feel (o sensazione di fine apertura). Si deve forzare l’apertura del paziente e valutare se l’end-feel è morbido (in tal caso il paziente riesce ad aprire molto di più anche se con dolore) o rigido. Un end feel morbido è tipico di una limitazione muscolare, quello rigido di una limitazione di origine articolare.

Nella valutazione del tragitto mandibolare sul piano frontale una “deflessione” (deviazione senza ricentramento) deve farci sospettare una dislocazione del disco senza riduzione ipsilaterale. Nei pazienti con dislocazione del disco senza riduzione il movimento di lateralità è normale verso il lato del blocco, ma ridotto controlateralmente. 

Una “deviazione ad esse” (deviazione con ricentramento) può essere indicativa di una dislocazione del disco con riduzione (click articolare) o anomalie di forma della superficie condilare o della fossa.

Bibliografia

Gracco A. L., Milano F., Di Giosia M. La gestione odontoiatrica del paziente con sindrome delle apnee ostruttive del sonno. 

Olivia de Freitas Mendes Martins, Cauby Maia Chaves Junior, Rowdley Robert Pereira Rossi, Paulo Afonso Cunali, Cibele Dal Fabbro, Lia Bittencourt. Side effects of mandibular advancement splints for the treatment of snoring and obstructive sleep apnea: a systematic review. 

Ritva Näpänkangas, Antti Raunio, Kirsi Sipilä, Aune Raustia. Effect of Mandibular Advancement Device Therapy on the Signs and Symptoms of Temporomandibular Disorders. 
Robert L. Merrill, DDS, MS.Temporomandibular disorder pain and dental treatment of obstructive sleep apnea.

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ANAMNESI MEDICA E ODONTOIATRICA IN CASO DI OSAS

Le linee guida internazionali sulla gestione e trattamento delle OSAS attestano come una approfondita anamnesi ed esame clinico siano il punto chiave imprescindibile per definire una corretta diagnosi e di quantificarne in modo predittivo la gravità. (1)

Il corretto approccio ad un soggetto con sospetta OSAS inizia, quindi, con una approfondita anamnesi ipnologica per la ricerca dei sintomi specifici e aspecifici delle apnee morfeiche, in primis l’eccessiva sonnolenza diurna e il russamento abituale e persistente notturno.

Sintomi notturniSintomi diurni
SpecificiRussamento intermittenteApnee riferiteGasping/chockingSonno non riposanteInsonnia SonnolenzaStanchezza 
Aspecifici NicturiaXerostomia al risveglioDiaforesiCefalea Disturbi cognitiviDepressioneDisfunzioni sessuali

Per indagare i sintomi specifici e aspecifici dell’OSAS, fungendo da sentinella epidemiologica e diagnostica, il clinico può avvalersi di questionari validati standardizzati autosomministrati, tra cui i questionari STOP BANG (2) e di Berlino (3), specifici per le apnee del sonno, e la scala di Epworth (Epworth Sleepiness Scale, ESS) per valutare e quantificare la sonnolenza diurna. (4)

Nell’anamnesi vanno ricercate anche tutte quelle condizioni cliniche che favoriscono l’insorgenza della apnea ostruttiva del sonno (fattori predisponenti) e tutte quelle patologie cliniche internistiche associate (comorbilità) in cui l’OSAS può essere un fattore di rischio o un fattore precipitante delle patologie stesse. (5)

Fattori predisponenti

  • BMI > 30 kg/m2
  • Circonferenza del collo >43 cm nei maschi e >41 nelle femmine 
  • Sesso maschile o sesso femminile in gravidanza o menopausa
  • Età compresa tra i 30 e 65 anni
  • Familiarità (il rischio relativo raddoppia in chi ha parenti affetti)
  • Fattori anatomici
    • Dismorfismi cranio-facciali 
    • Conformazione scheletrica con retrusione mandibolare o maxillo-mandibolare
    • Ipertrofia dei tessuti molli orofaringei, tonsillare, linguale (Indice di Mallampati III-IV)

Doveroso è segnalare che nel 2014 le linee guida dall’AASM hanno dato molta rilevanza alle comorbilità associate all’OSAS: infatti, anche se il soggetto non presenta i classici sintomi diurni e/o notturni, ma rientra in quelle categorie patologiche internistiche correlate, è un paziente potenzialmente affetto da apnee e quindi è un paziente che andrebbe indagato attraverso la diagnosi strumentale. (6)

Condizioni patologiche associate

  • Ipertensione arteriosa (in particolare se non farmacologicamente controllata)
  • Diabete mellito tipo II
  • Malattia da reflusso gastroesofageo
  • Pregresso ictus o attacchi ischemici transitori (TIA) recidivanti
  • Fibrillazione atriale o aritmie cardiache notturne
  • Malattia coronarica
  • Scompenso cardiaco congestizio
  • Ipertensione polmonare

Bibliografia

1.     Epstein LJ, Kristo D, Strollo PJ, Friedman N, Malhotra A, Patil SP, et al. Clinical guideline for the evaluation, management and long-term care of obstructive sleep apnea in adults. Journal of Clinical Sleep Medicine. 2009. 

2.     Chung F, Abdullah HR, Liao P. STOP-bang questionnaire a practical approach to screen for obstructive sleep apnea. Chest. 2016; 

3.     Tan A, Yin JDC, Tan LWL, Van Dam RM, Cheung YY, Lee CH. Using the Berlin questionnaire to predict obstructive sleep apnea in the general population. J Clin Sleep Med. 2017; 

4.     Vignatelli L, Plazzi G, Barbato A, Ferini-Strambi L, Manni R, Pompei F, et al. Italian version of the Epworth sleepiness scale: External validity. Neurol Sci. 2003; 

5.     Milano F, Gracco A, Di Giosia M, La gestione odontoiatrica del paziente con sindrome delle apnee ostruttive del sonno. EDRA, Milano, 2019

6.     Medicine AA of S. International Classification of Sleep Disorders 3nd edition. Diagnostic and coding manual. The FEBS journal. 2014. 

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DISPOSITIVI LINGUALI NELLA GESTIONE DELL’OSA

Le caratteristiche dei tessuti molli orali sembrano essere strettamente associate all’insorgenza di OSAS. L’analisi delle caratteristiche strutturali della cavità orale da parte del medico, pertanto, è utile per prevedere l’attività apneica.

Tra le strutture più interessate nella genesi dell’apnea e soprattutto del russamento c’è la lingua: la collassabilità del base lingua, infatti, insieme all’aumentato volume della lingua stessa sono stati associati alle apnee ostruttive e alla roncopatia. [1]

La teleradiografia latero-laterale e la conseguente analisi cefalometrica possono essere utilizzate come uno strumento di screening standard con parametri scheletrici e dei tessuti molli comunemente usati per prevedere la possibilità di collasso o di ostruzione della lingua durante il sonno in pazienti con OSAS da moderata a grave; è tuttavia, preferibile indagare tali caratteristiche tramite CBCT. [2]

Apnea del sonno ostruttiva (OSA) e russamento sono correlati al restringimento delle vie aeree superiori. Un dispositivo di avanzamento mandibolare (MAD) migliora entrambe le condizioni aumentando le dimensioni di orofaringe e ipofaringe.

Nel caso di pazienti con ridotto ancoraggio dentale o un’insufficiente possibilità di protrudere la mandibola sono stati proposti i dispositivi di ritenzione della lingua. [3]

I dispositivi di bloccaggio della lingua (TRD), per certi aspetti simili a quelli di avanzamento mandibolare, vengono inseriti in bocca, appoggiati alle labbra e posizionati sulla punta della lingua per favorirne l’avanzamento durante il sonno. [4]

Il dispositivo di trattenimento della lingua è un apparecchio orale monoblocco personalizzato che consiste in un bulbo che copre l’intera arcata dentale superiore e inferiore in acrilico morbido.

Tira leggermente la lingua in avanti a causa della pressione negativa in una sorta di “effetto ventosa”, generando un aumento di tensione delle pareti della faringe grazie ad un aumento del diametro in senso antero-posteriore e laterale. 

Il dispositivo è realizzato su misura da calchi della lingua e dei denti. 

Uno studio ha valutato l’efficacia del dispositivo di trattenimento della lingua e la sua tollerabilità da parte dei pazienti con OSAS ed è emerso che c’è stata una risposta completa o parziale nel 70% dei casi con riduzione dell’indice di AHI, della scala Epworth e del russamento. Dopo 5 anni la compliance dei pazienti veniva valutata al 52%. [5]

Le prestazioni del dispositivo di ritenzione della lingua tendono ad essere simili a quelle del dispositivo di avanzamento mandibolare e quindi può essere proposto come alternativa alla pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP), prendendo in considerazione l’ostruzione nasale come controindicazione.  Tuttavia, risulta un miglior comfort e una chiara preferenza per il MAD quando vengono offerti entrambi i dispositivi. [6]

BIBLIOGRAFIA:

  1. Quintessence Int. 2005 Apr;36(4):293-8.

Oral findings in patients with obstructive sleep apnea syndrome.

Petrou-Amerikanou C1Belazi MADaskalopoulou EVlachoyiannis EDaniilidou NVPapanayiotou PC.

  1. Auris Nasus Larynx. 2019 Jun;46(3):384-389. doi: 10.1016/j.anl.2018.08.016. Epub 2018 Sep 24.

Prediction of tongue obstruction observed from drug induced sleep computed tomography by cephalometric parameters.

Mittal R1Lee LA2Lin CH3Hsin LJ2Bhusri N4Li HY5.

  1. Am J Respir Crit Care Med. 1995 Jan;151(1):194-8.

Mandibular advancement splint: an appliance to treat snoring and obstructive sleep apnea.

O’Sullivan RA1Hillman DRMateljan RPantin CFinucane KE.

  1. JAMA. 1982 Aug 13;248(6):705-9.

The effects of a nonsurgical treatment for obstructive sleep apnea. The tongue-retaining device.

Cartwright RDSamelson CF.

  1. J Clin Sleep Med. 2009 Oct 15;5(5):431-8.

The tongue-retaining device: efficacy and side effects in obstructive sleep apnea syndrome.

Lazard DS1Blumen MLévy PChauvin PFragny DBuchet IChabolle F.

  1. Sleep. 2009 May;32(5):648-53.

Comparison of mandibular advancement splint and tonguestabilizing device in obstructive sleep apnea: a randomized controlled trial.

Deane SA1Cistulli PANg ATZeng BPetocz PDarendeliler MA.