w_agosto_02

Bambini e Scuola, quanto incide il Sonno

Al giorno d’oggi, la maggior parte della popolazione pediatrica non rispetta le raccomandazioni generali sul sonno e, poiché anche nei bambini un buon sonno comporta benefici sociali, fisici e mentali, appare dunque necessario intervenire in maniera efficace, per ridurre al minimo le problematiche legate al sonno.

Attraverso uno studio sistematico, sono state osservate le caratteristiche e l’efficacia di alcuni interventi, aventi lo scopo di aumentare la durata del sonno in un gruppo di bambini in età scolare. Complessivamente, non sono state trovate prove che abbiano dimostrato la positività di un particolare metodo di intervento, ma sono stati ottenuti risultati maggiormente significativi dal ritardare l’inizio delle lezioni e da interventi multi-comportamentali in ambito sia scolastico che domestico.

In un secondo studio sono stati esaminati gli effetti dell’orario di inizio della scuola sulla durata del sonno degli studenti. I risultati hanno indicato che iniziare le lezioni più tardi comporta una durata del sonno maggiore, una minore sonnolenza diurna e un minore ritardo a scuola. Tuttavia, la necessità di approfondire l’argomento con altri studi, porta ad un’interpretazione cauta dei dati acquisiti. In generale, però ritardare l’orario di inizio della scuola è associato a benefici nel sonno degli studenti e perciò, del loro stato di salute generale.

La discrepanza di sonno nei giorni festivi e in quelli feriali è un fenomeno comune nei bambini e nei ragazzi in età scolare, anche se gli effetti di questa discrepanza restano poco chiari. Uno studio sistematico è stato condotto per valutare la discrepanza, tra i giorni feriali e festivi, nell’orario di sveglia, nel punto mediano del sonno e nella durata del sonno stesso, e la loro associazione con le prestazioni accademiche e la salute di bambini e ragazzi. La discrepanza di sonno fra la settimana e il fine settimana è associata ad una diminuzione delle prestazioni scolastiche, sintomi depressivi nel periodo dell’adolescenza, particolarmente durante la scuola secondaria, e un maggiore rischio di obesità/sovrappeso, soprattutto nei bambini asiatici e nei ragazzi. Anche se le prove sono limitate, una maggiore discrepanza di sonno tra i giorni feriali e festivi è associata ad un aumentato rischio di problemi comportamentali e rischio di suicidio. 

Altri studi dimostrano che un sonno insufficiente comporta un’importante e complicata serie di rischi per la salute nella popolazione adolescenziale. Non solo il deficit di sonno, definito sia come inadeguata durata del sonno sia come tempi di sonno disallineati con i ritmi circadiani del corpo, è a livelli epidemici in questa fetta di popolazione, ma i fattori contribuenti sono complicati e numerosi e ci sono una miriade di conseguenze negative sia fisiche sia di salute mentale. Le cause di un sonno inadeguato all’interno della popolazione adolescenziale includono soprattutto fattori esterni come attività extracurricolari, eccessivi compiti per casa, l’orario di inizio delle lezioni a scuola, l’utilizzo di dispositivi elettronici in orario serale, l’uso e abuso di caffeina e sostanze stimolanti; ma anche processi interni biologici quali il ritardo dei ritmi circadiani dovuto alla pubertà e il loro rallentamento basato sullo sviluppo.

Le conseguenze di ciò sono piuttosto varie: inattività, riduzione nel funzionamento esecutivo, scarse prestazioni accademiche, aumentato rischio di obesità e disfunzioni cardiometaboliche, disturbi dell’umore (fino ad un maggior rischio di suicidio), aumentato rischio di comportamenti dannosi per la salute come l’utilizzo di alcol e droghe, aumento degli incidenti stradali, degli incidenti in ambito lavorativo e correlati allo sport. In risposta a queste scoperte, per ridurre il deficit di sonno negli adolescenti, sono stati proposti un’educazione all’igiene del sonno, per studenti e famiglie, e il posticipo dell’inizio delle lezioni, per permettere agli adolescenti di ottenere un sufficiente e appropriato riposo notturno.

References:

References:

  1. Effects of school start time on students’ sleep duration, daytime sleepiness, and attendance: a meta-analysis Jennifer M Bowers Anne Moyer PMID: 29157635
  2. Interventions that stimulate healthy sleep in school-aged children: a systematic literature review Vincent Busch 1Teatske M Altenburg 2Irene A Harmsen Mai J Chinapaw   PMID: 28177474
  3. Associations of weekday-to-weekend sleep differences with academic performance and health-related outcomes in school-age children and youths Wanqi Sun Jiefan Ling Xindi Zhu Tatia Mei-Chun Lee Shirley Xin Li  PMID: 31060028
  4. Insufficient sleep in adolescents: causes and consequences Judith A Owens Miriam R Weiss PMID: 28211649
w_agosto_01

Quante ore per notte dovrei dormire?

Il sonno è un elemento vitale per la salute generale dell’organismo e per il suo benessere: spendiamo infatti fino ad un terzo delle nostre vite dormendo e la qualità del sonno resta un fattore fondamentale per la qualità della vita.

Il fabbisogno di sonno varia moltissimo da soggetto a soggetto ed è influenzato dallo stile di vita e dallo stato di salute di ciascun soggetto.

La National Sleep Foundation (NSF), nel 2014, ha pubblicato i risultati di uno studio eseguito a livello mondiale, con un aggiornamento delle linee guida su quante ore di sonno siano necessarie per ogni fascia di età.

La NSF ha riunito un gruppo multidisciplinare di esperti, comprendenti sia studiosi nel campo della medicina del sonno che appartenenti ad altre aree mediche e scientifiche, ed ha condotto una revisione sistematica della letteratura, per sintetizzare le opinioni degli esperti riguardanti la durata del sonno ideale in base alla fascia d’età considerata. 

Il gruppo di esperti ha enfatizzato che alcuni soggetti potrebbero dormire di più o di meno rispetto a quanto raccomandato, senza manifestare effetti avversi, tuttavia i soggetti con una durata del sonno che si discosta di molto dal range di normalità potrebbero avere un’eccessiva restrizione di sonno e/o seri problemi di salute.

Le linee guida della National Sleep Foundation includono le ore consigliate (ovvero quelle che gli esperti concordano siano appropriate per la salute e il benessere), le ore possibilmente accettabili (ovvero quelle ore che possono essere appropriate per alcuni individui), ma anche le ore non raccomandate (ore di sonno sfavorevoli alla salute e al benessere). I risultati, suddivisi per fascia di età, sono i seguenti:

Neonati (0-3 mesi): la durata raccomandata è variata in 14-17 ore al giorno 

Neonati (4-11 mesi): la durata raccomandata è di 12-15 ore 

Toddlers (1-2 anni): la durata raccomandata è di un’ora a 11-14 ore 

Prescolari (3-5 anni): la durata raccomandata è di 10-13 ore 

Bambini in età scolare (6-13 anni): la durata raccomandata è di 9-11 ore 

Adolescenti (14-17 anni): la durata raccomandata è di 8-10 ore 

Giovani adulti (18-25 anni): la durata raccomandata è di 7-9 ore 

Adulti (26-64): la durata raccomandata è di 7-9 ore

Anziani (65+): la durata raccomandata è di 7-8 ore

 In figura, è riportata una rappresentazione grafica di queste raccomandazioni sulla durata del sonno.

References:

  • Max Hirshkowitz, Kaitlyn Whiton, Steven M. Albert, Cathy Alessi, Oliviero Bruni, Lydia DonCarlos, Nancy Hazen, John Herman, Eliot S. Katz, Leila Kheirandish-Gozal, David N. Neubauer, Anne E. O’Donnell, Maurice Ohayon, John Peever, Robert Rawding, Ramesh C. Sachdeva, Belinda Setters, Michael V. Vitiello, J. Catesby Ware, Paula J. Adams Hillard: National Sleep Foundation’s sleep time duration recommendations: methodology and results summary,Sleep Health,Volume 1, Issue 1,2015,
giugno_2

Controindicazioni all’utilizzo dei dispositivi di avanzamento mandibolare ed effetti collaterali

Numero di denti insufficiente per supportare il dispositivo

La principale controindicazione all’utilizzo del MAD è data da edentulia parziale o totale. Questo è un problema che si riscontra nelle fascie di età dai 55 ai 64 anni, ma sopratutto dai 65 ai 74 anni. Inoltre l’edentulismo stesso può peggiorare le apnee del sonno. I denti che mancano più spesso sono il primo e il secondo molare, necessari per l’applicazione della maggior parte dei MAD. Tuttavia questo problema si può superare utilizzando alcuni dispositivi che non si appoggiano su tutti gli elementi dentari.

Mobilità dentale e parodonto patologico

Per quanto riguarda l’utilizzo del MAD, una mobilità dentale notevole costituisce una controindicazione quanto l’edentulia. Una delle principali cause di parodontopatia, oltre che di edentulia, è un’igiene orale carente. Nei pazienti trattati con MAD è quindi necessario monitorare attentamente la situazione parodontale e l’igiene orale.

Disordini temporomandibolari

Problematiche all’articolazione temporomandibolare, come dolore e rumori, sono abbastanza comuni, tuttavia non ci sono criteri per stabilire dei disordini che possono precludere al trattamento con MAD. Recentemente è stata messa in discussione questa controindicazione, evidenziando come l’utilizzo di MAD in pazienti con disordini temporomandibolari non sembri esacerbare la sintomatologia. La principale controinicazione legata all’articolazione temporomandibolare rimane quindi un limitato avanzamento massimo della mandibola, che preclude l’utilizzo del MAD.

Effetti collaterali

Gli effetti collaterali sono per lo più effetti soggettivi, e includono dolore e rumore all’articolazione temporomandibolare, dolore miofasciale, mal di denti, scialorrea o xerostomia, irritazione gengivale, e alterazioni occlusali nella mattina successiva all’applicazione. Tutti questi sintomi sono di lieve entità e temporanei.

Come precedentemente accennato, il MAD non influisce sulla posizione dell’articolazione temporomandibolare. Tuttavia è stata osservata una modifica permanente dell’occlusione, con riduzione di overjet, overbite e dei contatti posteriori.

BIBLIOGRAFIA

  • Petit FX, Pépin JL, Bettega G, Sadek H, Raphaël B, Lévy P. Mandibular advancement devices: rate of contraindications in 100 consecutive obstructive sleep apnea patients. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166(3):274-278. doi:10.1164/rccm.2008167
  • Alessandri-Bonetti A, Bortolotti F, Moreno-Hay I, et al. Effects of mandibular advancement device for obstructive sleep apnea on temporomandibular disorders: A systematic review and meta-analysis. Sleep Med Rev. 2019;48:101211. doi:10.1016/j.smrv.2019.101211
  • Maria Lavinia Bartolucci, Francesco Bortolotti, Stefano Martina, Giulia Corazza, Ambra Michelotti, Giulio Alessandri-Bonetti, Dental and skeletal long-term side effects of mandibular advancement devices in obstructive sleep apnea patients: a systematic review with meta-regression analysis, European Journal of Orthodontics, Volume 41, Issue 1, February 2019, Pages 89–100, https://doi.org/10.1093/ejo/cjy036
  • Marklund M, Braem MJA, Verbraecken J. Update on oral appliance therapy. Eur Respir Rev. 2019;28(153):190083. Published 2019 Sep 25. doi:10.1183/16000617.0083-2019

Jordi Martínez-Gomis, Eva Willaert, Lluis Nogues, Maribel Pascual, Maria Somoza, Carmen Monasterio; Five Years of Sleep Apnea Treatment with a Mandibular Advancement Device: Side Effects and Technical Complications. Angle Orthod 1 January 2010; 80 (1): 30–36. doi: https://doi.org/10.2319/030309-122.1

giguno_1

EFFETTI COLLATERALI E COMPLICANZE POSSIBILI

La sindrome da apnee ostruttive del sonno (OSAS) è caratterizzata da episodi ripetuti di riduzione del flusso aereo a causa del collasso delle vie aeree superiori durante il sonno.

Fortemente legata alla presenza di obesità, la sindrome da apnee ostruttive del sonno è un fattore di rischio indipendente per anomalie del metabolismo del glucosio, che possono variare da una semplice intolleranza al glucosio al diabete di tipo 2. È inoltre un fattore di rischio per la dislipidemia, cioè la presenza di un livello elevato di lipidi o un livello elevato di colesterolo, sindromi metaboliche e steatosi epatica non alcolica. I meccanismi patologici alla base di queste associazioni rimangono sconosciuti, ma molto probabilmente l’ipossia intermittente è uno dei motivi principali. Inoltre, resta sconosciuto l’effetto del trattamento della sindrome da apnee ostruttive del sonno sulle condizioni metaboliche ad essa associate.

È inoltre importante sottolineare che l’OSAS è associata ad un elevato rischio di morbilità e mortalità per cause cardiovascolari. La prima conseguenza dell’OSAS molto spesso è l’ipertensione arteriosa, ma le conseguenze più severe sono la malattia coronarica, l’ictus e l’aritmia. Il trattamento dell’OSAS con c-PAP è però in grado di influenzare positivamente i meccanismi patogenetici responsabili della malattia cardiovascolare, poiché l’uso prolungato di c-PAP porta ad un miglioramento delle funzioni endoteliali, riduce lo stress ossidativo, l’infiammazione e diminuisce i livelli di metallo-proteasi.

Analizzando invece gli effetti collaterali dei dispositivi utilizzati per la cura dell’OSAS si possono in prima linea osservare quelli dovuti all’utilizzo prolungato del MAD (dispositivo di avanzamento mandibolare).

In uno studio retrospettivo di 318 pazienti in cura con MAD è stato osservato che all’interno del gruppo dei soggetti in cui la terapia ha avuto successo nel 54.4% dei casi ci sono stati degli effetti collaterali, di cui il più frequente è stato il dolore all’articolazione temporo-mandibolare. In seguito a ciò il 23.3% dei pazienti ha interrotto il trattamento, cioè in 1 paziente su 10. 

A tal proposito, venne svolto un altro studio in cui furono comparati il dolore e la disfunzione dell’articolazione temporo-mandibolare associati all’uso di MAD e c-PAP. Si evidenziò che solamente nel primo periodo di utilizzo del MAD erano presenti dolori temporo-mandibolari considerabilmente superiori a quelli osservati con l’uso della c-PAP. Tuttavia, in entrambi i gruppi non ci sono state limitazioni nella funzionalità dell’articolazione durante l’intero periodo di follow-up. Perciò, anche se nel primo periodo di utilizzo del MAD possono presentarsi dei dolori all’articolazione, data la natura transitoria di questi non c’è ragione per non considerare l’utilizzo di MAD per la terapia della sindrome da apnee ostruttive del sonno. Inoltre, i disordini temporo-mandibolari e il rischio di sentire dolore sono limitati con l’utilizzo prolungato del MAD.

Un terzo studio svolto nel 2013 si è posto come obiettivo quello di osservare gli effetti collaterali dentali dovuti all’uso di MAD e c-PAP. Confrontando i due diversi gruppi, si osservò che nei soggetti in cura con MAD, overbite e overjet sono diminuiti rispettivamente di 1.2 mm e 1.5 mm. Invece, in entrambi i gruppi si osservò una significativa diminuzione dei punti di contatto occlusali a livello dei premolari e dei molari. 

Sitografia:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31910746   

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31863188

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27017065

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26654519

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22562077

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21538074

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29749371

primo-articolo-maggio

IL CONSENSO INFORMATO ALLE CURE

“il tempo della comunicazione tra medico e paziente costituisce tempo di cura”

La storia del consenso alle cure è varia ed in evoluzione, per cui è fondamentale per gli operatori sanitari mantenersi aggiornati e informati. 

In Italia la normativa attualmente più recente è la Legge Legge 22 dicembre 2017, n. 219, sulle “Norme in materia di consenso informato e di disposizioni anticipate di trattamento”. In apertura: “[…] tutela il diritto alla vita, alla salute, alla dignità e all’autodeterminazione della persona e stabilisce che nessun trattamento sanitario può essere iniziato o proseguito se privo del consenso libero e informato della persona interessata […]”, nel rispetto dei principi della Costituzione (art. 2, 13 e 32) e della Carta dei diritti fondamentali dell’Unione Europea.

Allo scopo di promuovere e valorizzare la relazione di cura tra paziente e medico, il testo afferma che è diritto di ogni persona “conoscere le proprie condizioni di salute e di essere informata in modo completo, aggiornato e a lei comprensibile riguardo alla diagnosi, alla prognosi, ai benefici e ai rischi degli accertamenti diagnostici e dei trattamenti sanitari indicati, nonché riguardo alle possibili alternative e alle conseguenze dell’eventuale rifiuto del trattamento sanitario e dell’accertamento diagnostico o della rinuncia ai medesimi”.                                                                                                                                                                           Per quanto riguarda i soggetti minori e incapaci, la Legge prevede “[la persona minorenne o incapace] deve ricevere informazioni sulle scelte relative alla propria salute in modo consono alle sue capacità per essere messa nelle condizioni di esprimere la sua volontà”.                                                                                                                                           In tali casi, il consenso informato è espresso o rifiutato:

  • per il minore, “dagli esercenti la responsabilità genitoriale o dal tutore, tenendo conto della volontà” del minore stesso, “in relazione alla sua età al suo grado di maturità”
  • per la persona interdetta, “dal tutore sentito l’interdetto, ove possibile”.
  • La persona inabilitata, invece, può esprimere personalmente il proprio consenso e disposizioni particolari sono previste nel caso in cui sia stato nominato un amministratore di sostegno.

Vengono regolamentate inoltre tutte le modalità in cui il consenso può essere espresso: “il consenso informato, acquisito nei modi e con gli strumenti più consoni alle condizioni del paziente, è documentato in forma scritta o attraverso videoregistrazioni o, per la persona con disabilità, attraverso dispositivi che le consentano di comunicare. Il consenso informato, in qualunque forma espresso, è inserito nella cartella clinica e nel fascicolo sanitario elettronico”.                                                                                                                                                           In ogni momento la persona può rivedere le sue decisioni: il rifiuto (non inizio) o la rinuncia (interruzione) riguardano tutti gli accertamenti diagnostici e i trattamenti sanitari, tra i quali la Legge include l’idratazione e la nutrizione artificiali.

Prendiamo in esame ora i doveri e i diritti del medico:

  • “Qualora il paziente esprima la rinuncia o il rifiuto di trattamenti sanitari necessari alla propria sopravvivenza, il medico prospetta al paziente e, se questi acconsente, ai suoi familiari, le conseguenze di tale decisione e le possibili alternative e promuove ogni azione di sostegno al paziente medesimo, anche avvalendosi dei servizi di assistenza psicologica. Ferma restando la possibilità per il paziente di modificare la propria volontà, l’accettazione, la revoca e il rifiuto sono annotati nella cartella clinica e nel fascicolo sanitario elettronico”.
  • “Il medico è tenuto a rispettare la volontà espressa dal paziente di rifiutare il trattamento sanitario o di rinunciare al medesimo e, in conseguenza di ciò, è esente da responsabilità civile o penale. Il paziente non può esigere trattamenti sanitari contrari a norme di legge, alla deontologia professionale o alle buone pratiche clinico-assistenziali; a fronte di tali richieste, il medico non ha obblighi professionali”.
  • Nelle situazioni di emergenza o di urgenza “il medico e i componenti dell’équipe sanitaria assicurano le cure necessarie, nel rispetto della volontà del paziente ove le sue condizioni cliniche e le circostanze consentano di recepirla”.

La legge affronta anche il tema della terapia del dolore, del divieto di ostinazione irragionevole nelle cure e della dignità nella fase finale della vita. Dall’articolo 2: “il medico, avvalendosi di mezzi appropriati allo stato del paziente, deve adoperarsi per alleviarne le sofferenze, anche in caso di rifiuto o di revoca del consenso al trattamento sanitario indicato dal medico. A tal fine, è sempre garantita un’appropriata terapia del dolore, con il coinvolgimento del medico di medicina generale e l’erogazione delle cure palliative di cui alla Legge 15 marzo 2010, n. 38.                                                                                                                                                    Nei casi di paziente con prognosi infausta a breve termine o di imminenza di morte, il medico deve astenersi da ogni ostinazione irragionevole nella somministrazione delle cure e dal ricorso a trattamenti inutili o sproporzionati. In presenza di sofferenze refrattarie ai trattamenti sanitari, il medico può ricorrere alla sedazione palliativa profonda continua in associazione con la terapia del dolore, con il consenso del paziente”.

L’art. 5, infine, tratta di un caso particolare di consenso informato in cui medico e paziente possono realizzare una pianificazione condivisa delle cure in caso di “patologia cronica e invalidante o caratterizzata da inarrestabile evoluzione con prognosi infausta”. 

Bibliografia:[1] http://www.salute.gov.it/portale/dat/dettaglioContenutiDat.jsp?lingua=italiano&id=4953&area=dat&menu=vuoto

23-w

ESAME CLINICO IN CASO DI OSAS

Un accurato esame clinico è fondamentale in ogni iter diagnostico allo scopo di inquadrare il paziente e i suoi sintomi, raccogliendo tutte le informazioni necessarie alla formulazione della diagnosi e quindi del piano di trattamento più adeguato. 

Nel caso della Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno, ciò consiste nella ricerca di tutti i possibili fattori di rischio predisponenti la patologia e di eventuali problematiche che possono influire sul risultato finale. Nel primo caso, un ruolo chiave è svolto dall’anamnesi, la quale deve essere minuziosa e dettagliata. Il sesso e l’età del paziente rappresentano informazioni che permettono un’iniziale quantificazione del rischio: è stimato, infatti, che la prevalenza maschile si attesti intorno al 4%, il doppio rispetto a quella femminile, ma che le differenze si annullino nel caso di particolari condizioni della donna, come gravidanza o menopausa, in cui si hanno forti cambiamenti ormonali. Durante il periodo gestazionale, infatti, un aumento dei livelli di estrogeni ha come conseguenza un cambiamento delle vie aeree superiori che appaiono con mucose di spessore aumentato e dunque più resistenti al flusso d’aria; viceversa il calo ormonale consistente che si verifica durante la menopausa, predispone le donne alla condizione di OSAS. 

È importante inoltre che il medico indaghi circa lo stile di vita e le abitudini del paziente, poiché tra i fattori predisponenti si trovano anche l’abuso di alcool, fumo e l’utilizzo di farmaci ipnotici e antistaminici che amplificano la caduta del tono muscolare e quindi conducono più facilmente ad ostruzione delle vie aeree. 

Tra i dati raccolti non devono poi mancare il BMI (Body Mass Index o Indice di Massa Corporea) del paziente e la circonferenza del collo: l’obesità e l’accumulo di grasso nella regione sottomentale, oltre che negli spazi retrofaringei, costituiscono uno dei principali fattori di rischio per l’OSAS. Studi recenti riportano che circa la metà delle persone con OSAS è obesa; inoltre, si stima che nell’obesità grave, la prevalenza dell’apnea notturna si attesti tra il 40% ed il 90%. L’adiposità compromette le vie aeree superiori sia perché il cosiddetto “doppio mento” comprime la faringe dall’esterno in posizione supina, sia per l’infiltrazione interna delle strutture muscolari parafaringee che riduce lo spazio per il passaggio dell’aria. L’obesità patologica, inoltre, produce un impatto di notevole importanza nei confronti della dinamica ventilatoria: i depositi adiposi attorno all’addome, al diaframma e alle coste riducono la flessibilità della gabbia toracica e la respirazione si fa più faticosa: in posizione supina il carico adiposo si fa sentire maggiormente e contribuisce all’aggravarsi dell’ipossiemia. 

Per queste ragioni, è consigliabile avere un valore di BMI inferiore a 30 ed una circonferenza del collo minore di 43 cm negli uomini (<41 cm nelle donne).

Il medico deve ricercare eventuali comorbilità del paziente, quali ipertensione o altre problematiche cardiovascolari, che implementerebbero il rischio di incorrere in morte improvvisa, di per sé già aumentato nei pazienti OSAS. Un’altra patologia che si associa frequentemente all’OSAS è il diabete di tipo II, sia perché la maggioranza dei pazienti con apnee è in sovrappeso, sia perché la sindrome OSAS comporta un rischio 9 volte superiore di sviluppare sindrome metabolica con insulino-resistenza.

Un ruolo chiave è giocato dall’odontoiatra, il quale ha un duplice compito, dapprima come ‘sentinella’ e poi nella valutazione dello stato dentale, parodontale ed articolare del soggetto ai fini terapeutici. Secondo il Ministero, una percentuale molto elevata della popolazione generale si reca dall’odontoiatra almeno una volta all’anno per visite di controllo, igiene orale professionale o per eseguire terapie odontoiatriche: per questo motivo i dentisti hanno la possibilità di intercettare precocemente i segni e sintomi dell’OSAS. Allo stesso tempo poi, possono valutare se il paziente presenta alcuni parametri, non strettamente odontoiatrici, favorevoli al trattamento con specifici dispositivi orali (MAD); lo specialista deve quindi garantire la salute orale del paziente in modo da rendere possibile il trattamento con i dispositivi orali e/o c-PAP. Il numero di denti presenti per l’ancoraggio rappresenta un requisito fondamentale per la terapia con i Dispositivi di Avanzamento Mandibolare poiché un’adeguata ritenzione dell’apparecchio garantisce l’efficacia della terapia (ad esempio, se il soggetto tende ad aprire la bocca durante il riposo, il corretto posizionamento del dispositivo garantirà comunque la pervietà delle vie aeree superiori); nello specifico, devono essere presenti almeno 6 elementi per arcata con corona clinica sufficientemente rappresentata. Eventuali ricostruzioni protesiche come ponti e/o corone devono essere cementate definitivamente per ridurre la probabilità di distacco durante la rimozione del MAD. 

È noto altresì che l’edentulia totale comporta un rischio maggiore di OSAS per via delle modificazioni anatomiche che subiscono le prime vie aeree: infatti la perdita degli elementi dentali causa la riduzione dell’altezza verticale, la rotazione antioraria della mandibola e lo scivolamento posteriore del complesso mandibola-base della lingua, clinicamente evidenziabile con la riduzione dello spazio aereo posteriore e dello spazio retrofaringeo.

Per escludere la presenza di disordini temporo-mandibolari, che rappresentano una controindicazione relativa al trattamento con MAD, bisogna eseguire inoltre una palpazione dei muscoli masticatori e delle articolazioni temporo-mandibolari e valutare la presenza di rumori articolari, oltre che di eventuali limitazioni funzionali e deviazioni durante il tragitto di apertura e chiusura della bocca. Nella valutazione del range dei movimenti mandibolari, oltre alla distanza interincisale in massima apertura e alle lateralità, bisogna considerare anche la massima protrusione, poiché un limitato spostamento anteriore potrebbe ridurre le probabilità di successo della terapia con MAD: nello specifico è necessario un avanzamento mandibolare di minimo 6 mm.

Infine, è importante valutare l’ingombro dei tessuti molli orali tramite il grading tonsillare e la scala di Mallampati/Friedman, fondamentali per l’indirizzamento del trattamento terapeutico, soprattutto in fase pediatrica; una parziale occlusione delle vie aeree data da un’ipertrofia tonsillare per esempio può far propendere verso il trattamento chirurgico.

Una volta terminata la fase di anamnesi ed esame obiettivo si procederà con gli esami strumentali quali polisonnografia ed eventuali approfondimenti radiografici per completamento del quadro diagnostico allo scopo di individuare la scelta terapeutica più adeguata.

Bibliografia

  • Iter diagnostico odontoiatrico per pazienti affetti da OSAS, SIMSO.
  • Linee guida nazionali per la prevenzione ed il trattamento odontoiatrico della sindrome delle

apnee ostruttive nel sonno;

  • Linee guida nazionali per la prevenzione ed il trattamento odontoiatrico del russamento e della sindrome delle apnee ostruttive nel sonno in età evolutiva; 
  • Regal AR, Amigo MC, Cebrián E. Sleep and women. Rev Neurol 2009;49(7):376-82.
  • Kuvat N, Tanriverdi H, Armutcu F. The relationship between obstructive sleep apnea syndrome and obesity: A new perspective on the pathogenesis in terms of organ crosstalk. Clin Respir J. 2020 Feb 29.
  • Bucca C et Al. Tooth loss and obstructive sleep apnoea. Respiratory Research Vol.7; n.8 (2006)

Giordano A. et Al. Obstructive sleep apnea syndrome and cognitive impairment: effects of CPAP

chirurgia_paranasali_w

CHIRURGIA DEI SENI PARANASALI: Indicazioni, tecniche, decorso post-operatorio

La chirurgia seni paranasali può essere eseguita con tecniche tradizionali o tecnica endoscopica. Gli interventi tradizionali tendono ad essere più radicali e limitati alle infezioni secondarie del seno. La chirurgia funzionale endoscopica dei seni paranasali (FESS), invece, mira alla rimozione dell’ostruzione presente a livello del complesso osteomeatale, che porta all’infiammazione dei seni paranasali, ed al ripristino della normale ventilazionesinusale e della funzione mucociliare. La FESS costituisce un’opzione minimamente invasiva dalle molteplici indicazioni: gli interventi che possono essere eseguiti (anche durante la stessa procedura) sono, infatti, vari

Non è esente da possibili complicanze che possono insorgere in seguito alla procedura. L’incidenza di complicanze post–operatorie della FESS è 0–1,5% per le maggiori e 1,1–20,8% per le minori. L’imaging radiologico svolge un ruolo importante nella valutazione post–operatoria dei pazienti trattati. 

Indicazioni

La FESS è indicata in pazienti affetti da rinosinutiti acute o croniche ricorrenti e poliposi nasale, in particolare in condizioni refrattarie alla terapia medica, per le quali quest’ultima non sia quindi risultata sufficiente a garantire la risoluzione dei sintomi e dei quadri clinici. Trova indicazione, inoltre, nel trattamento di tumori sinusali, patologie orbitali e della base cranica, nonché nella gestione delle complicanze.

Tecniche

Ad oggi la chirurgia dei seni paranasali è eseguita con l’ausilio di fibre ottiche chirurgiche e microdebrider. L’uso dell’endoscopio a fibre ottiche permette una migliore visione del campo chirurgico. 

L’intervento può essere eseguito anche con l’ausilio della navigazione computer assistita, la quale consente il confronto diretto tra anatomia intraoperatoria ed informazioni ricavate dall’imaging preoperatorio.

La procedura può essere eseguita in anestesia generale o locale (con o senza sedazione). Può essere effettuata anche in chirurgia ambulatoriale.

Tra le procedure che possono essere eseguite si citano: turbinectomia, turbinoplastica, polipectomia, debridement sinunasale, balloon sinuplasty, settoplastica, settorinoplastica, uncinectomia, uncinotomia, antrostomia, etmoidectomia, sinusotomia frontale, sfenoidectomia, decompressione della parete orbitale, riparazione della perdita di liquido cerebrospinale della base cranica anteriore.

Decorso post – operatorio

La FESS, rispetto alle tecniche tradizionali, è meno invasiva, con conseguente disagio postoperatorio minimo. Nel post–operatorio è fondamentale il mantenimento di un’adeguata igiene del naso. Il ripristino della normale funzione nasale in genere avviene entro 1–2 mesi.

Bibliografia

  1. Slack R, Bates G. Functional Endoscopic Sinus Surgery. Am Fam Physician. 1998 Sep 1;58(3):707-718. 
  2. Ginat DT. Post treatment Imaging of the Paranasal Sinuses Following Endoscopic Sinus Surgery. Neuroimag Clin N Am 25 (2015) 653–665.
  3. Galletti B, Gazia F, Freni F, Sireci F, Galletti F. Endoscopic sinus surgery with and without computer assisted navigation: A retrospective study. Auris Nasus Larynx. 2019 Aug;46(4):520-525.
turbinoplastica_w

TURBINOPLASTICA, DECORSO POST OPERATORIO

L’ipertrofia dei turbinati inferiori e la deviazione del setto nasale sono frequentemente osservate in pazienti con difficoltà nella respirazione nasale. Questo può causare una significativa riduzione della qualità della vita del paziente ed essere causa della disidratazione delle vie aeree superiori e inferiori causata dal passaggio di aria secca fredda o calda attraverso la bocca.

Anatomicamente il turbinato inferiore è composto dal turbinato osseo, dal tessuto sottomucoso e

dalla mucosa sovrastante. 

Le procedure chirurgiche comprendono:

  • Resezione submucosa del turbinato inferiore
  • Riduzione attraverso laser del turbinato inferiore
  • Riduzione attraverso radiofrequenza

La scelta della procedura chirurgica appropriata può dipendere dall’anatomia del paziente e da altre comorbidità come la rinite allergica.

Il paziente viene dimesso dopo un periodo di controllo post operatorio di mezz’ora circa e alla sua dimissione non sono previsti tamponi nasali.

Il paziente deve essere rivisto dopo 2/3 gg per asportare croste e secrezioni che riducono la pervietà nel periodo post operatorio.

Il decorso post-operatorio del paziente dopo questo tipo di intervento è strettamente legato alle complicanze postoperatorie che possono verificarsi. Complicanze gravi sono davvero rare in questo tipo di intervento. 

Sono invece molto comuni la presenza di sanguinamento anche abbondante e la formazione di coaguli; in particolare questo tipo di complicanza risulta più comune al termine di procedure chirurgiche più aggressive, come la resezione del turbinato o un intervento chirurgico con coinvolgimento della parte più posteriore del turbinato, dato il maggior apporto ematico.

In alcuni casi può verificarsi anche necrosi ossea, la presenza di sinechie (cicatrizzazione esuberante tra setto e turbinati nasali), anosmia, rinite atrofica; anche queste complicanze sono generalmente associate a procedure aggressive.

Una rara complicanza che può manifestarsi è la “sindrome del naso vuoto”: condizione poco comune in cui i pazienti riferiscono una soggettiva ostruzione nasale nonostante lo spazio significativo per il passaggio dell’aria nella cavità nasale. Questa complicanza è classicamente descritta nei pazienti che hanno subito resezione completa del turbinato inferiore.

L’incidenza di queste complicanze ha favorito l’insorgenza di approcci chirurgici sempre meno aggressivi.

Bibliografia: 

  • “Surgical Management of Turbinate Hypertrophy”, Regan W. Bergmark, Stacey T. Gray

“Three Different Turbinoplasty Techniques Combined WithSeptoplasty: Prospective Randomized Trial” Johannes A. Veit et al.

caso-studio_w

Caso Clinico | Sintomi riferiti: russamento e apnee notturne

Paziente maschio, 56 aa, libero professionista

Storia della patologia presente:

Trattamenti precedenti: Settoturbinoplastica e faringoplastica laterale nel 2016

Sintomi riferiti dal compagno di letto: russamento e pause respiratorie

Sintomi osas: russamento

Sintomi riferiti: russamento e apnee notturne

Storia medica recente e remota rilevante:

  • Farmaci: nessuno
  • Comorbidità: asma, allergia alla parietaria, ipoacusia soggettiva
  • Abitudini voluttuarie: nulla di rilevante
  • BMI: 30,1
  • Circonferenza collo: 43 cm
  • Fattori predisponenti: Età, BMI

Screening/Diagnosi:
Referto del medico del sonno e diagnosi:

Valutazione clinica:

  • Pervietà fosse nasali: migliorata dopo settoturbinoplastica
  • Analisi del volto e del profilo: profilo piatto/lievemente convesso; nessuna asimmetria evidente; labbra competenti con vermiglio del labbro superiore poco rappresentato ed esposizione degli incisivi superiori lievemente diminuita; buona proiezione del mento ma con distanza mento-gola ridotta
  • Lingua: nella norma
  • Tonsille: tonsillectomia
  • Riflesso del vomito: nella norma

Rx e valutazione odontoiatrica:

  • Valutazione parodontale e igiene orale: nella norma
  • Valutazione dentale: assenza di 36 e 46; presenza di carie distale di 47; assenza di mobilità dentale.
  • Arcata superiore: nella norma
  • Arcata inferiore: nella norma; 36 e 46 non presenti
  • Volta palatina: nella norma
  • OVJ: 0.5 mm
  • OVB: 2 mm
  • Massima protrusiva: +10 mm (13 mm protrusiva+ retrusiva) misurati con George Gauge
  • Lateralità: movimenti di eccentica nella norma
  • Valutazione muscoli masticatori ed ATM: assenza di dolore alla palpazione; assenza di click articolari

-Fattori predittivi di successo: protrusione < 6mm, lunghezza mandibolare nella norma, normodivergenza, resistenze nasali normalizzate dopo intervento di settoturbinoplastica.

-Descrizione delle alternative terapeutiche: il paziente, dopo avere effettuato interventi ORL e già sotto controllo con CPAP, chiede un intervento alternativo.

-Analisi rischi/benefici: il paziente cerca alternativa alla CPAP. L’utilizzo del MAD, assieme ad una corretta igiene del sonno, rappresenta un beneficio, anche considerando il buono stato di salute del cavo orale

-Correzione dei fattori predisponenti: Illustrate al paziente alcune norme per la corretta igiene del sonno. Illustrate le problematiche legate alla posizione supina e i possibili ausili correttivi.

  • Scelta del dispositivo: SOMNODENT FLEX con ganci anteriori per elastici

Procedure cliniche:

Consegna effettuata in data 11/07/2016

  • Istruzioni: consegnati elastici 5/16’’ 99,2g (CLIFF) su ganci anteriori, inviata scheda esercizi di stretching muscolare.
  • Protocollo di titolazione: 70% della protrusiva di avanzamento iniziale, dalla consegna all’ultimo controllo di Marzo 2017 sono state eseguite 35 attivazioni (0,1 mm di avanzamento per ogni attivazione)
  • Follow-up odontoiatrico a breve termine: il paziente continua a riferire una minore stanchezza diurna e la quasi totale scomparsa dei fenomeni di russamento

Follow-up odontoiatrico a lungo termine:

  • BMI/ESS: BMI invariato (30,1) / ESS ridotto a 8 partendo da un valore di 11.
  • Valutazione del paziente: riduzione stanchezza diurna progressiva; russamento quasi azzerato.
  • Effetti collaterali/titolazione/comfort/sintomi: nessuno, se non una lieve ipersalivazione.
  • Valutazione dentale/parodontale/igiene orale/ATM: Nella norma.

Conclusioni del candidato sulla terapia:

Il trattamento multidisciplinare ORL-ortodontico ha permesso al paziente affetto da OSAS di grado severo (AHI: 61.0/h) di passare a grado lieve, raggiungendo un valore di AHI: 8.5/h corrispondente ad un buon risultato secondo i criteri AASM, con saturazione media pari a 93%.