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Caso Clinico | Sintomi riferiti: russamento, sonnolenza diurna, nicturia

Paziente maschio, 56 aa, operaio

Storia della patologia presente:
Trattamenti precedenti: settoturbinoplastica ed exeresi chirurgica di neoformazione dal pilastro tonsillare destro

Sintomi riferiti dal compagno di letto: russamento e apnee

Sintomi specifici riferiti dal pz: sonnolenza diurna, nicturia, alcune cefalee al mattino

Storia medica recente e remota rilevante

Farmaci: nessuno

Comorbidità: pressione ai limiti superiori di norma

Abitudini voluttuarie: assunzione di alcol nelle ore serali (1 bicchiere di vino)

Gravidanza/ Menopausa: X

BMI: 25.5

Circonferenza collo: 41 cm

Fattori predisponenti: morfologia craniofaciale sfavorevole, palato ogivale (vedi precedente settoturbinoplastica), ipertrofia linguale

Screening/Diagnosi:

Referto medico del sonno e diagnosi: Sindrome delle apnee ostruttive di grado severo (AHI 51.2, indice di russamento 21.6%, tempo spO2 <90% 20%, ODI 43.4). In base alla valutazione viene consigliata terapia ventilatoria con CPAP.

Monitor (tipo)Tipo III
Farmaci o altre informazioni rilevanti
Hypopnea Criteria AnalisysValutate con desaturazione 4%

AHI: 51.2/h
AHI sup: 63.9/h
AHI non sup: 19,7/h
ODI >4%: 43,4

Nadir O2: 77%
Media SaO2: 91.7%
CT 90: 20%

Diagnostic PSG/PG report 2015

2017 Intervento di SNE, settoturbinoplastica, exeresi di neoformazione del pilastro tonsillare destro (esame istologico “papilloma a cellule squamose”)

2018 Il paziente non utilizza la Cpap perché sostiene che il russamento e le apnee siano rientrati nella norma. Effettua nuova psg.

Diagnostic PSG/PG report 2018

Monitor (tipo)Tipo III
Farmaci o altre informazioni rilevanti
Hypopnea Criteria AnalisysValutate con desaturazione 4%

AHI: 38.5/h
AHI sup: 30,3/h*
AHI non sup: 37,14/h**
ODI>3%: 32,7
ODI>4%: 24,2

Nadir O2: 78,4%
Media SaO2: 93,9%
CT 90: 42,4/h

*AHI sup: non attendibile perché il pz ha dormito solo 2 minuti in posizione effettuando 1 apnea ostruttiva.
**Calcolo AHI non sup: 193 ev non sup/5,20h in non supina = 37,14 ev/h
La differenza presumo sia attribuibile al tempo trascorso in movimento, sottratto nel referto ma non sottraibile da me con il report.

Diagnostic PSG/PG report 2018

Note:

L’esame non sarebbe refertabile perchè il paziente non ha mai dormito in posizione supina (riferisce che  l’accaduto è da imputarsi all’ingombro del poligrafo). Si decide di procedere comunque con la terapia dati i due esamii consecutivi con AHI>30 e perché il paziente non accetterebbe di eseguire un’altra poligrafia  senza una terapia in atto.

Valutazione clinica:

Pevietà fosse nasali: normale

Analisi del volto e del profilo: paziente in prima classe scheletrica in pattern normofacciale

Lingua: grado III scala Mallampati

Tonsille: grado II (tonsille appena visibili, minimamente debordanti dal pilastro anteriore)

Riflesso del vomito: nella norma

RX e valutazione odontoiatrica:

Valutazione parodontale e igiene orale: Lieve perdita di supporto osseo a livello dei settori posteriori, condizioni di igiene orale non ottimali

Valutazione dentale: perdita di elemento 3.6, presenza di numerosi restauri protesici e conservativi

Arcata superiore : nella norma
Arcata inferiore: nella norma
Volta palatina: nella norma

Ovj: 3mm
Ovb: 3mm

Massima protrusiva: 14 mm

Lateralità: normali

Valutazione muscoli masticatori ed ATM: il paziente non presenta rumori articolari o dolori. La muscolatura non risulta essere contratta

Fattori predittivi di successo: Pz con circonferenza collo nella norma.

Descrizione delle alternative terapeutiche: CPAP che il paziente però non vuole utilizzare

Analisi rischi/benefici: La terapia con MAD è un’alternative nel paziente, giovane, che non tollera la CPAP-

Correzione dei fattori predisponenti: consigliate norme di igiene alimentare e comportamentale per migliorare la qualità del sonno.
Scelta del dispositivo: Dispositivo con pinne laterali e ganci anteriori verticali per elastici.

Procedure Cliniche

Data inizio terapia: 10/12/18
Rialzo verticale anteriore: 5mm
Avanzamento iniziale: +6 mm

Consegna: 10/12/18

Istruzioni: Istruito il paziente su come applicare il dispositivo e la modalità di aggancio degli elastici 3/16” 4,6mm (Pete)

Protocollo di titolazione: 1 attivazione ogni 3 giorni fino all’alleviamento dei sintomi o alla comparsa di disturbi o dolori a carico dell’articolazione temporo-mandibolare o dei muscoli masticatori. Controlli a 2 s, 4s, 3 m e poi 6 m.

Follow up odontoiatrico a breve termine: il paziente riferisce riduzione della sonnolenza diurna e del russamento

Follow up odontoiatrico a lungo termine:

BMI/ESS: 24.7

Valutazione del paziente: abbattuta la sonnolenza diurna e il russamento, migliorata la qualità di vita.

Effetti collaterali/titolazione/comfort/ritmi: il paziente riferisce un miglioramento netto della qualità di vita e non lamenta dolori in seguito alla titolazione del dispositivo. Eseguite 30 attivazioni (0,1 mm ciascuna), a fine titolazione è 9 mm.

Valutazione dentale/parodontale/igiene orale/ATM: non ci sono state evoluzioni rispetto al quadro iniziale

Tipo di MonitorTipo 3
Farmaci e altre informazioni rilevanti
Hypopnea Criteria AnalisysValutate con desaturazione <3%

Diagnostic PSG/PG report 03/2019

AHI: 2.4/h
AHI sup: 1,41/h
AHI non sup: 2,09/h
ODI>3%: 1.8/h
ODI>4%: 0,6/h

Nadir O2: 88%
Media SaO2: 94.2%
CT 90: 0.7 min

Conclusioni del candidato sulla terapia:

Il trattamento multidisciplinare orl-odontoiatra con il neurologo come medico di riferimento ha permesso al paziente affetto da OSAS di grado severo (AHI: 38,5 ) non compliante alla Cpap di raggiungere un indice AHI di 2,4 corrispondente ad un ottimo risultato secondo i criteri AASM.

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MASTER di II° Livello in “ODONTOIATRIA DEL SONNO” – Intervista al Prof. Giulio Alessandri Bonetti

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FORMAZIONE UNIVERSITARIA SULLA MEDICINA DEL SONNO IN ODONTOIATRIA

MASTER di II° Livello in “ODONTOIATRIA DEL SONNO”

Alma Mater Studiorum Università di Bologna

Gentile Professore, come mai un Master sul sonno indirizzato agli odontoiatri?

Un sonno ristoratore è fondamentale per il benessere di ognuno di noi. Disturbi del sonno possono essere causa di malattie cardio-vascolari (ictus, ipertensione farmacoresistente, infarto), disordini metabolici (diabete, obesità), tumore. Ma gli effetti negativi più evidenti sono sul cervello, con deficit cognitivi e degenerazione (demenza precoce, Alzheimer). La frammentazione del sonno può provocare sensazione di affaticamento durante il giorno, con sonnolenza e difficoltà di concentrazione, comportando un aumentato rischio di infortuni sul lavoro e di incidenti stradali. Per queste ragioni la mancata diagnosi e/o il mancato trattamento dei disturbi respiratori nel sonno, ed in particolare della sindrome delle apnee ostruttive nel sonno (OSAS), rappresentano

una problema molto rilevante sia sul piano sanitario che su quello sociale, con importanti risvolti economici.

Nell’ambito di queste patologie come odontoiatri siamo chiamati a ricoprire un duplice ruolo: da un lato quello di primo screening del paziente, in linea con il concetto di “sentinella diagnostica” espresso nelle Linee Guida Nazionali emanate dal Ministero della Salute e, dall’altro, un ruolo terapeutico per la gestione dei pazienti affetti da OSAS o russamento con dispositivi di avanzamento mandibolare.

Un’adeguata conoscenza di questi disturbi è fondamentale per porre un fondato sospetto diagnostico e non può prescindere da conoscenze specialistiche di neurologia, pneumologia e otorinolaringoiatria che vengono acquisite nel corso del master. Così l’odontoiatra potrà fornire informazioni corrette al paziente, inviarlo allo specialista di medicina del sonno per la diagnosi e contribuire alla pianificazione di una terapia efficace nei casi di pertinenza odontoiatrica.

In risposta alla richieste delle Linee Guida Ministeriali che incoraggiano percorsi formativi specifici specialmente in ambito universitario, abbiamo istituito presso l’Università di Bologna, primi in Italia, il master in “Odontoiatria del sonno” pensato e strutturato per la esclusiva formazione teorico-pratica degli Odontoiatri sull’OSAS.

L’edizione che partirà nel 2021 sarà la IV edizione del Master. Cosa è cambiato in questi anni?

Ci impegnamo costantemente nel migliorare la qualità del Master con l’obiettivo di rendere gli allievi pienamente operativi ed in grado di affrontare con competenza questa patologia al termine del percorso formativo. Rispetto al primo anno sono state aumentate le ore di didattica dedicate agli aspetti neurologici, psicologici, pneumologici e otorinolaringoiatrici, sono stati inseriti gli aspetti medico-legali e del lavoro ed è stata potenziata notevolmente la parte pratica. Nell’ambito di ciascun incontro, un’intera mattina viene dedicata all’attività clinica presso il reparto con prime visite di pazienti affetti da OSAS e controlli di pazienti in trattamento con dispositivi di avanzamento mandibolare.

Come docenti sono coinvolti i maggiori esperti del settore italiani e non solo. Quest’anno abbiamo avuto il piacere di avere con noi la Prof.ssa Ghizlane Aarab, della Università ACTA di Amsterdam, dove è presente uno dei centri più importanti per il trattamento di pazienti affetti da OSAS, diretto dal Prof. Lobbezoo ed anche la Dott.ssa Silvia Miano, neuropsichiatra infantile presso l’importante Centro del sonno di Lugano, diretto dal Prof. Mauro Manconi.

Com’è strutturato il Master da Lei diretto?

Il Master ha una durata annuale; si svolge un fine settimana al mese, nelle giornate di venerdì e sabato e prevede lezioni teoriche e pratica clinica con pazienti.

Nel periodo di emergenza legato al COVID-19 ci siamo attrezzati per una didattica a distanza e ad oggi per i colleghi che non possono raggiungere la sede viene garantita una didattica mista con la possibilità di partecipare da remoto alle lezioni teoriche.

Cosa serve ai colleghi, una volta ottenuto il diploma del Master, per essere pienamente operativi nel mondo dei pazienti con disturbi del sonno?

Ritengo che il Master offra a tutti gli interessati una solida base teorica dei disturbi del sonno, combinata con una conoscenza specialistica ed approfondita degli aspetti clinici connessi alla gestione dell’OSAS, sia dell’adulto che del bambino. E’ un bagaglio culturale che potrà poi essere arricchito ulteriormente tramite l’aggiornamento continuo e la partecipazione alle attività delle società scientifiche quali AIMS (Associazione Italiana di Medicina del Sonno) e SIMSO (Società Italiana di Medicina del Sonno Odontoiatrica) per quanto riguarda il territorio nazionale.

Come immagina il futuro di questa disciplina? State integrando una formazione specifica sulle OSAS anche nel percorso di studi del Corso di Laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria?

Immagino che questa disciplina acquisterà sempre più importanza. Trascorriamo circa 1/3 della nostra vita a dormire ed i disturbi del sonno, come abbiamo già visto, possono provocare seri danni alla salute. Per quanto riguarda l’OSAS secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità ne sono coinvolti 100 milioni di soggetti e circa il 90% di questi non sono ad oggi diagnosticati. Uno studio recente condotto su più di 2000 pazienti di età compresa tra i 49 e i 68 anni ha dimostrato come l’84% degli uomini e il 61% delle donne presentasse disturbi respiratori nel sonno. Ne risulta che un dentista si trova ogni giorno ad effettuare terapie su numerosi pazienti potenzialmente affetti da questa patologia.

E’ questo il motivo per cui le OSAS non possono essere più considerate una nicchia per addetti ai lavori, ma sarà sempre più un ambito di competenza odontoiatrica sia nello screening che nella terapia dell’adulto e del bambino.

Consideri che in Italia gli studenti del Corso di Laurea in Medicina seguono generalmente solo un’ora di lezione sui disturbi del sonno. All’Università di Bologna gli studenti del Corso di Laurea in Odontoiatria seguono da qualche anno circa 7-8 ore di lezione sulle OSAS, mentre gli studenti del Corso di Laurea in Igiene Dentale circa 3 o 4. Ciò deriva dalla consapevolezza che gli operatori odontoiatrici possono, o meglio devono, avere un ruolo primario nello screening di questa patologia. Tuttavia se non si ha la conoscenza di una malattia, non la si può neanche diagnosticare. Occorre quindi che il dentista sia adeguatamente preparato e conosca l’argomento in maniera approfondita. Ritengo pertanto indispensabile una formazione specifica sulle OSAS ed auspico che si possa arrivare ad una modifica del piano di studi al fine di garantire uno spazio adeguato nell’ambito del Corso di Laurea in Odontoiatria e, in virtù del loro rapporto continuativo con i pazienti, anche del corso di laurea dedicato alla formazione degli igienisti dentali.

Ricordo che ANDI e la Fondazione ANDI onlus in collaborazione con l’Università di Bologna stanno portando avanti un importante progetto di “informazione” del dentista e dei pazienti su questi aspetti clinici.

Che consigli si sente di dare ad un professionista o ad un giovane neolaureato per acquisire competenze e familiarità con la disciplina del Sonno?

Consiglio di contattare una sede universitaria che abbia un programma formativo specifico sui disturbi del sonno in quanto ritengo che, come già detto, spetti all’Università il ruolo fondamentale nella formazione, sia durante il Corso di Laurea che nel post-Laurea.

Invito inoltre a essere curiosi, a documentarsi attraverso la lettura di pubblicazioni scientifiche ed a mantenersi aggiornati su questo affascinante argomento in continua evoluzione.

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ERNIA IATALE E REFLUSSO GASTROESOFAGEO OSAS COME AGGRAVANTE E PRECIPITANTE

Vogliamo qui sottolineare come le apnee notturne possano incidere in patologie la cui manifestazione è associata a un aumento della pressione intratoracica negativa, come nel caso della malattia da reflusso gastroesofageo o nell’ernia Iatale.

La malattia da reflusso gastroesofageo alla quale ci si riferisce con la sigla MRGE (in inglese GERD, Gastro-Esophageal Reflux Disease), è una malattia di interesse gastroenterologico, causata dalle complicanze patologiche del reflusso gastroesofageo.

In condizioni di normalità una valvola, posta tra esofago e stomaco, chiamata Sfintere Esofageo Inferiore, agisce impedendo al contenuto dello stomaco di tornare nell’esofago. Diversamente, in caso di incompetenza valvolare, questo può raggiungere la mucosa dell’esofago, dove si verifica l’azione lesiva dell’acido e degli enzimi contenuti nel succo gastrico.

La Sindrome delle Apnee nel sonno può costituire una concausa dell’incompetenza della valvola, per via della pressione intratoracica negativa provocata dalle apnee notturne, facilitando il reflusso gastroesofageo e la tipica sintomatologia (pirosi e rigurgito).

L’ernia iatale, o ernia dello iato esofageo, è l’erniazione dello stomaco attraverso il diaframma, dalla sua normale sede, l’addome, al torace. Questo passaggio avviene attraverso un foro nel diaframma chiamato Iato Esofageo, proprio perché in condizioni normali consente il passaggio esclusivamente dell’esofago e non di parte dello stomaco.

Nel caso di ernia iatale una parte dello stomaco risale attraverso questa apertura. Anche in questa patologia una pressione intratoracica negativa può facilitare lo scivolamento di una porzione dello stomaco attraverso lo iato esofageo.

Esistono più tipi di ernia Iatale a seconda della porzione di stomaco che oltrepassa lo Iato Esofageo.

L’Ernia da Scivolamento è la più frequente (presente in circa il 90% dei casi); si caratterizza per il passaggio della giunzione gastroesofagea.

Esiste poi l’Ernia da Arrotolamento o Paraesofagea, una condizione più rara, ma anche più pericolosa della precedente. In questo caso la giunzione tra stomaco ed esofago rimane nella sua sede naturale, mentre il fondo dello stomaco passa nel torace. Il rischio maggiore in questo caso è che l’ernia finisca per strozzarsi tra l’esofago e lo iato e che venga compromesso seriamente l’apporto di sangue allo stomaco.

Infine esiste una forma mista, dove l’ernia presenta caratteristiche di entrambe le forme precedentemente descritte.

In tutti e tre i casi il passaggio di una porzione dello stomaco è particolarmente sensibile agli sbalzi di pressione e anche la pressione intratoracica negativa che si presenta durante le apnee notturne può predisporre alla formazione di una di questi tre tipi di ernie.

BIBLIOGRAFIA:

La gestione odontoiatrica del paziente con Sindrome da Apnee Ostruttive del Sonno

Di Francesca Milano, Antonio L. Gracco, Massimiliano Di Giosia

Gastroesophageal reflux disease is associated with high risk of obstructive sleep apnea syndrome

Di Chen Y, Xiong L1, Zeng J, Wei YG, Tan Y.

Chirurgia

Renzo Dionigi

Manuale di Gastroenterologia

Unigastro

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FATTORI PREDISPONENTI ALLE OSAS NELLE POPOLAZIONI ASIATICHE

FATTORI PREDISPONENTI ALLE OSAS NELLE POPOLAZIONI ASIATICHE

La sindrome delle apnee ostruttive del sonno (OSAS) è una patologia associata a una parziale e prolungata ostruzione delle alte vie respiratorie e/o una ostruzione completa intermittente (apnea ostruttiva) che disturba la normale ventilazione durante il sonno e interferisce con la normale fisiologia dello stesso. (1)

L’ipertrofia adenotonsillare è il più riconosciuto fattore di rischio di OSAS nella popolazione pediatrica così come lo sono la rinite allergica e l’obesità. Altri fattori di rischio includono ben note anormalità strutturali delle vie aeree, come la micrognazia e l’ipoplasia facciale, la sindrome di Down, la sindrome di Prader-Willi, l’acondroplasia, e altre differenze più sottili come deviazione del setto e agenesia congenita di denti, frenulo linguale corto e la respirazione orale cronica. Patologie neuromuscolari come distrofie muscolari, paralisi cerebrale e malformazione di Chiari sono altre condizioni ad alto rischio di OSAS. Infine, altri fattori includono reflusso gastroesofageo e la nascita prematura. (2)

Diversi studi hanno suggerito come anche le differenze di etnia possono essere importanti fattori di rischio per OSAS e in particolare che i soggetti di etnia asiatica, anche in virtù di variazioni delle caratteristiche cranio-facciali, presentano una prevalenza maggiore e sintomi di maggior entità comparati a soggetti di altre etnie (ispanici, caucasici e africani).

Esistono infatti significative differenze etniche riguardanti l’anatomia scheletrica cranio-facciale: le misurazioni dei tessuti duri come SNA e SNB sono significativamente differenti. Se paragonati al controllo i soggetti asiatici con OSAS presentano anomalie dello scheletro e caratteristiche dei tessuti molli che sono simili a quelle trovate in soggetti di etnia bianca con OSAS (palato molle allungato (pns-P), osso ioide posizionato inferiormente (MP-H) PAS ridotto, e una ridotta flessura base cranio (NSBa)); tuttavia i primi presentano una maggiore proiezione anteriore di mascella e mandibola (è infatti nota la protrusione dei soggetti di etnia asiatica) e una base cranica anteriore più corta, la quale influenza significativamente molte delle dimensioni cranio-facciali e porta ad una riduzione della ventilazione faringea. (3) (4)

I pazienti asiatici infatti mostrano una dimensione delle vie aeree ridotta, soprattutto nella regione retropalatale. Questa è dovuta anche a differenze nella forma complessiva della mandibola e della mascella, e ad altre restrizioni ossee. Determinate differenze nell’anatomia delle alte vie aeree dovrebbero influenzare le terapie da adottare, e i futuri studi in merito alla relativa efficacia di differenti trattamenti. (5)

L’obesità è uno tra i fattori di rischio che maggiormente predispone a OSAS e approssimativamente circa il 60-70% dei pazienti con OSAS soffrono di obesità, direttamente correlata alla serietà dei sintomi della patologia. Tuttavia, è evidenziato che, nonostante una severità di sintomi anche maggiore se confrontato con soggetti di etnia bianca, i soggetti asiatici presentano un indice di massa corporea (BMI) nella norma o leggermente sotto la media. Questo può significare che l’essere sovrappeso potrebbe risultare un fattore di rischio meno influente negli asiatici dal momento che buona parte dei soggetti non lo è. (3) (4)

Recentemente sono stati condotti alcuni studi per stabilire il contributo della genetica allo sviluppo delle OSAS. È stato infatti dimostrato che il recettore della leptina può giocare un ruolo importante nella patogenesi di OSAS in quanto proprio la leptina e i suoi recettori influiscono anche sull’obesità.

Alcune ricercheuesti studiQQ hanno evidenziato che il polimorfismo Pro1019Pro del recettore della leptina presenta una correlazione significativa con l’aumento del rischio di OSAS nella popolazione cinese. (6)

Altre hanno concentrato la loro attenzione sul recettore per l’ormone della crescita (GHR), il quale, mediando la maggioranza dei segnali correlati a tale ormone, determina, tra le altre funzioni, anche lo sviluppo e la crescita della mandibola. E’ stato infatti dimostrato come ci sia una associazione significativa fra alcuni polimorfismi a singolo nucleotide nel gene di GHR e l’incidenza di OSAS in determinate popolazioni asiatiche. (7)

Nonostante non si trovi un sostanzioso numero di studi sull’argomento, i risultati di questi sembrano supportare delle significative differenze nell’anatomia delle alte vie respiratorie legate a differenze etniche; ciò dovrebbe portare alla revisione di protocolli terapeutici specifici e mirati per la patologia in questione.

Bibliografia

1. Kitamura T, Miyazaki S, Kadotani H, Suzuki H, Kanemura T, Komada I, Nishikawa M, Kobayashi R, Okawa M. Prevalence of obstructive sleep apnea syndrome in Japanese elementary school children aged 6–8 years.

2. Daniel Kwok-Keung Ng, Yu-Shu Huang, Oon-Hoe Teoh, Aroonwan Preutthipan, Zhi-Fei Xu, Takeshi Sugiyama, Kin-Sun Wong, Ka-Li Kwok, Brigitte Kim-Yook Fung, Rachel Shui-Ping Lee, Jonathan Pak-Heng Ng, Shuk-Yu Leung, Da-Tian Che, Albert Martin Li. The Asian Paediatric Pulmonology Society (APPS) position statement on childhood obstructive sleep apnea syndrome.

3. Kasey K. Li, MD, DDS, et al. Obstructive Sleep Apnea Syndrome: A Comparison Between Far-East Asian and White Men.

4. Mihaela Trenchea, Agripina Rașcu, Oana-Cristina Arghir. Obstructive sleep apnea: from the beginnings, to the risk factors and to occupational medicine assessment.

5. Liyue Xu, Brendan T. Keenan, Andrew S. Wiemken, Luqi Chi, Bethany Staley, Zhifang Wang, Jianjun Wang, Bryndis Benedikstdottir, Sigurdur Juliusson, Allan I. Pack, Thorarinn Gislason, and Richard J. Schwab. Differences in Three-Dimensional Upper Airway Anatomy between Asian and european patients with obstructive sleep apnea.

6. B. Xu, J. Liu, T. Li, S. Liu. Gln223Arg polymorfism in the Caucasian population and Pro1019Pro polymorfism in the Chinese population are risk factors for OSAS: an updated meta-analysis of 1159 subjects.

7. He, Juanjuan Ji & Yunwei Yang & Yan Lin & Xudong Li & Xiaoguang Wu & Xi Yang & Ling Zhong & Ying Tang & Zhiyong Huang & Xiaoguang. Thecorrelationbetweengrowthhormonereceptor (GHR) polymorphism and obstructive sleep apnea syndrome among the Han and Hani population in China.

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Corso di Certificazione in Dental Sleep Medicine, Rimini 2020

Si è conclusa la tre giorni formativa del VI Corso di Certificazione in Dental Sleep Medicine che quest’anno ha visto i 53 partecipanti, con una chiusura anticipata delle iscrizioni per il raggiungimento massimo degli iscritti, approcciarsi alla disciplina dell’Odontoiatria del Sonno nella nuova cornice di Rimini.

Il programma è stato all’insegna dell’interdisciplinarietà, con relatori di alto livello afferenti alla neurologia, la pneumologia, l’otorinolaringoiatria, la chirurgia maxillo facciale, la medicina legale e la pediatria oltre che all’odontoiatria. Nel complesso gli odontoiatri hanno ricevuto le competenze di base teoriche e pratiche utili ad approcciarsi a 360° ai disturbi del sonno ed a comprenderli da un punto di vista medico necessario alla collaborazione con gli altri specialisti del sonno. Oltre alla fisiologia, all’eziopatogenesi ed alle conseguenze è stato dato ampio spazio alla presentazione clinica dei pazienti ed al riconoscimento di segni e sintomi: di screening ed innovazione ha parlato Ugo Faraguna  che ha spiegato come gli attuali strumenti da polso consumer che analizzano il sonno, primi fra tutti FitBit e Apple Watch, siano inaffidabili nei loro risultati ma che cambiando l’algoritmo alla base del processamento dei dati registrati possano evolvere verso strumenti di tipo medicale.

Il bambino, non inteso come un piccolo adulto, è stato oggetto delle relazioni di Luana Nosetti e di Marzia Segù, che ha parlato di dispositivi di avanzamento mandibolare nel bambino, e nell’ambito delle loro relazioni è stato illustrato come la prevalenza del russamento in età pediatrica sia del 12% a fronte di un’ OSAS presente nel 2-3% dei pazienti con incidenza massima fra i 3 ed i 5 anni.

Il corso è stato propedeutico all’esame finale che si terrà durante il Congresso Nazionale a Parma e che permetterà, dopo la presentazione successiva di alcuni casi clinici ed una discussione orale, l’ottenimento del titolo di Certificazione di Odontoiatra Esperto in Dental Sleep Medicine.

In occasione del corso si sono tenuti anche gli esami di certificazione dei nuovi esperti:

Alice Cabianca

Elisabetta Cretella Lombardo

Giulia Faggioni

Luca Mezzofranco

Concetta Pepe

Andrea Rossi

Sabina Saccomannno

Carlo Santoni

Laura Siviero

Nicolò Venza

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Bambini OSAS e Diabete

Il diabete di tipo I è la problematica endocrino-autoimmune più comune nei bambini e negli adolescenti, con un aumento dell’incidenza diffuso, che varia a seconda dell’etnia e della regione.

Alcuni studi hanno riportato un significativo aumento dell’incidenza nell’ultima decade.

Il diabete di tipo II, invece, rappresenta una patologia la cui incidenza risulta essere in aumento in correlazione all’elevato numero di bambini affetti da obesità.

La problematica OSAS pediatrica è nella maggior parte associata ad ipertrofia tonsillare con un primo picco di incidenza tra i 2 e 8 anni e secondo picco durante l’adolescenza dovuto principalmente all’aumento di peso.

Da alcuni studi è emerso che, effettuando polisonnografia a bambini obesi affetti da diabete di tipo II è stato rilevato un AHI>5 (grado di OSAS moderato-severo nei bambini) in un numero maggiore di pazienti obesi rispetto a bambini normopeso. La prevalenza aumenta ulteriormente in caso di comorbidità tra obesità e diabete di tipo II.

Le apnee ostruttive del sonno possono aumentare nel bambino il rischio di disturbi cardiovascolari e sindrome metabolica da insulino-resistenza oltre a dare un rallentamento dello sviluppo a causa della frammentazione del sonno che non permette un adeguato rilascio ormonale che avviene fisiologicamente durante la notte. E’ stato rilevato, inoltre, un peggioramento del controllo glicemico in pazienti diabetici di tipo II e conseguente aggravarsi del loro quadro clinico.

Vista l’importanza della problematica e le ripercussioni che determina sulla futura vita del bambino è fondamentale un’opportuna sorveglianza da parte dei genitori; esistono alcune manifestazioni tipiche delle problematiche del diabete: il bambino è spesso assetato (a causa del malfunzionamento del pancreas l’organismo cerca di diluire gli zuccheri in eccesso), con conseguente aumento di produzione di urina (e nicturia), perdita di peso senza il cambiamento di abitudini alimentari (mancando l’insulina non viene mediato il trasporto dello zucchero all’interno delle cellule, con conseguente utilizzo di grassi), alito acetonico (dato dalla produzione di corpi chetonici dovuti all’ossidazione degli acidi grassi).

Per quanto riguarda la problematica dei disturbi del sonno va analizzato il comportamento del bambino che può presentare iperattività, fatica nella concentrazione e nello sport oltre che al russamento notturno.

La correlazione, tuttavia, tra diabete e OSAS pediatrica non è supportata da significativa letteratura scientifica, necessita di ulteriori approfondimenti.

BIBLIOGRAFIA:

Interrelationships between obesity, obstructive sleep apnea syndrome and cardiovascular risk in obese adolescents

Dorit Koren,1 Julio A. Chirinos,2 Lorraine E. Levitt Katz,3 Emile R. Mohler, III,4 Paul R. Gallagher,5 Gary F. Mitchell, MD,6 and  Carole L. Marcus7

Obesity and type 2 diabetes in children: epidemiology and treatment.

Pulgaron ER1Delamater AM.

Sleep characteristics in type 1 diabetes and associations with

glycemic control: systematic review and meta-analysis

Sirimon Reutrakul a,*, Ammarin Thakkinstian b, Thunyarat Anothaisintawee b,c, Sasipas Chontong a,

Anne-Laure Borel d, Michelle M. Perfect e, Carolina Castro Porto Silva Janovsky f, Romain Kessler g,

Bernd Schultes h, Igor Alexander Harsch i, Marieke van Dijk j, Didier Bouhassira k,l, Bartlomiej Matejko m,

Rebecca B. Lipton n, Parawee Suwannalai o, Naricha Chirakalwasan p,q, Anne-Katrin Schober r,

Kristen L. Knutson s

Are frequency and severity of sleep-disordered breathing in obese children and youth with and without type 2 diabetes mellitus different? Shlomit Shalitin • Riva Tauman • Joseph Meyerovitch •

Angiopoietin 2 and Soluble Tie-2 Receptor Plasma Levels in Children with Obstructive Sleep Apnea and Obesity

David Gozal, MD, MBA, Abdelnaby Khalyfa, PhD, Zhuanghong Qiao, PhD, Dale L. Smith, PhD,* Mona F. Philby, MD, Dorit Koren, MD, and Leila Kheirandish-Gozal, MD, MSc

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OSAS e Tonsillectomia

Negli ultimi anni si è sempre più posta l’attenzione sul quadro clinico dell’ OSAS pediatrica. L’età critica per le problematiche apnoiche è tra i 2 e i 6 anni, in particolare si è osservato un picco intorno ai 4 anni per le femmine, mentre nei maschi è leggermente anticipato.

Si stima che l’OSAS sia una condizione presente in una percentuale che va dal 3 al 15% della popolazione pediatrica rappresentando quindi di una problematica importante, con picchi di 1 bimbo su 3. A differenza degli adulti, non vi è distinzione nel sesso.

Anche i valori diagnostici che si prendono in considerazione sono peculiari di questa età: un valore di AHI fra 1 e 3 e/o la presenza di russamento continuo per almeno il 50% del sonno associato a desaturazioni di O2 superiori al 4% e SaO2 media >97%, fanno sì che ci sia patologia (da 1 a 5 si parla di OSAS lieve, sopra i 10 di OSAS severa).

Per quanto riguarda l’evoluzione della patologia, si passa spesso da un frequente russamento primario (condizione benigna con minime complicazioni) a una sindrome con aumentata resistenza delle vie aeree superiori con aumento del lavoro respiratorio e frammentazione del sonno, fino all’ipoventilazione ostruttiva (ostruzione parziale con diminuzione dei livelli di O2 e aumento di quelli di CO2 nel sangue), fino all’ OSAS vera e propria, con prolungate e parziali ostruzioni delle vie aeree superiori interrotte da ostruzioni totali con ipossiemia.

La diagnosi risulta difficoltosa a causa dell’età dei pazienti, che devono essere seguiti da diverse figure professionali: il pediatra (che ha un ruolo nella valutazione di anamnesi, esame clinico, BMI, indici di crescita ed assetto neurologico), l’otorino (che valuta l’ipertrofia di adenoidi e tonsille palatine, organi che fanno da padrone in questa problematica, e/o di altre cause ostruttive delle vie aeree superiori); l’odontoiatra/ortodontista (che intercetta problematiche ortodontiche, quali un’alterata anatomia del palato e/o la presenza di anomalie craniofacciali, situazioni importanti in circa la metà di questi pazienti).

La diagnosi è inoltre complicata da interpretare in quanto nel bambino non vi sono sintomi diurni specifici indicativi della presenza e della gravità del disturbo respiratorio notturno, la sintomatologia è sfumata.

Nella valutazione del quadro clinico è importante considerare, oltre all’indagine strumentale, anche un attento esame obiettivo e anamnestico. L’ipertrofia adenotonsillare è presente in circa la metà dei casi pediatrici (questo fattore è sicuramente meno importante negli adulti, nei quali il tessuto linfatico di questi organi è fisiologicamente meno consistente). Altra influenza viene esercitata dalle malformazioni craniofacciali (prendendo in considerazione ovviamente i quadri sindromici, ma anche quelli meno gravi e di appannaggio ortodontico) e dalle malattie neuromuscolari con diminuzione del tono muscolare.

È importante ricordare che l’ipertrofia adenoidea non è sufficiente, da sola, a determinare l’ OSAS, ma può peggiorarne la gravità. Ha quindi un ruolo complessivamente importante, ma deve essere sempre associata anche all’ipertrofia tonsillare. Se non sussistono entrambi i quadri, ma viene confermata la diagnosi, questo implica che vi siano sicuramente altre problematiche tra quelle sopracitate.

Inoltre, l’ipertrofia adenotonsillare ha un ruolo significativamente minore nei pazienti obesi (sono pazienti che assomigliano di più all’adulto) rispetto ai non obesi, e questo indipendentemente dall’età.

Le anomalie craniofacciali sono nel complesso una frequente concausa e sono presenti dal 15 al 47% dei pazienti pediatrici con diagnosi di OSAS. Molto spesso un intervento terapeutico in questo senso può essere preventivo e può disinnescare il trattamento ORL: migliorando la situazione dento-occlusale, il paziente generalmente ha una migliore respirazione nasale, si ha riduzione dell’ipertrofia adenoidea e tonsillare, e spesso si risolvono tutte le problematiche annesse senza necessità di un intervento chirurgico; altre volte, specialmente nei casi più gravi, si fa invece una terapia combinata.

TONSILLECTOMIA EXTRACAPSULARE (classica)

Questo intervento viene considerato il gold standard, si ha la normalizzazione dei parametri polisonnografici nell’ 83% dei bambini, risolve il quadro clinico se non vi sono altre comorbidità. Considerando le cause ostruttive, è la tecnica che viene effettuata nel 60% dei casi per i bambini sotto i 6 anni di età. Permette di risolvere clinicamente e strumentalmente il problema; si tratta di un intervento che di per sé è abbastanza rapido. Vi è un concreto rischio di sanguinamento postoperatorio, ma quando necessaria viene eseguita.

TONSILLECTOMIA INTRACAPSULARE

Si tratta di un intervento parzialmente demolitivo, non elimina tutto il tessuto, ma prevede di risparmiare la capsula tonsillare e un minimo strato di tessuto linfatico. Si ha normalizzazione dei parametri polisonnografici analogamente alla tecnica precedente. Presenta il vantaggio di procurare un minor dolore postoperatorio e un minor rischio di sanguinamento. Si ha però una possibile recidiva con necessità di reintervento nel 4-18% dei casi, generalmente a causa di reflusso gastroesofageo o allergie, ed è più frequente nei pazienti di colore. Generalmente viene eseguita quando non vi sono problemi infettivi ricorrenti. Il dolore postoperatorio e il rischio di sanguinamento sono ovviamente minori con questa tecnica.

L’adenoidectomia isolata non viene indicata dalle linee guida, è invece possibile l’esecuzione della tonsillotomia se non vi sono flogosi ricorrenti adenotonsillari.

È importante che alcuni bambini vengano monitorati strettamente nel postoperatorio: l’intervento è di per sé banale, di breve durata (15-20 min), ma vi sono pazienti difficili e a rischio:

  • <3anni

  • AHI>10

  • Picco sat <80%

  • Obesi

  • Anomalie craniofacciali

  • Disordini neuromuscolari

  • Infezioni respiratorie recenti

È necessario che in questi casi venga eseguito nel postoperatorio un monitoraggio pulsossimetrico di almeno 24 ore. Dal 7 al 52% dei pazienti al di sotto dei 3 anni presenta complicanze postoperatorie.

Dal 30 al 60% dei pazienti con OSAS severa, disordini neuromuscolari o malformazioni (per esempio retrognazia o micrognazia) richiede un intervento medico per complicanze respiratorie.

I bambini OSAS a maggior rischio di complicanze post-intervento devono essere ricoverati e operati in ospedali dotati di una terapia intensiva in grado di assistere pazienti pediatrici.

I risultati della terapia sono buoni: l’adenotonsillectomia nell’ 80% dei casi porta alla normalizzazione degli indici apnoici, con risoluzione degli effetti avversi cardiovascolari e cognitivi.

Un 20% persiste ad avere una problematica del sonno; è significativo il fatto che questi pazienti possono trarre importanti benefici da un intervento combinato medico-ortodontico.

Le indicazioni all’interventi chirurgico sono le seguenti:

  • AHI > 5h

  • ODI> 3.5/h oppure mcgill >1

  • Osa lievi con comorbidità/sindromici (es. Trisomia 21)

I casi di OSAS lievi possono risolversi senza chirurgia fino al 55-66%, i fattori di rischio che determinano la persistenza del quadro sono BMI elevato, ipertrofia tonsillare.

Va sottolineato, infine, che si registra una persistenza dell’ OSAS e/o di recidiva nel 20% dei casi, per laringomalacia, recidiva adenotonsillare e anomalie craniofacciali. Un segno cardine e precoce di questi casi è la ripresa del russamento.

SITOGRAFIA/BIBIOGRAFIA:

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Terapia chirurgica ORL nel trattamento delle OSAS

Chirurgia nasale

Introduzione:

La chirurgia nasale per il trattamento della sindrome delle apnee ostruttive del sonno ha come obiettivo quello di ridurre le resistenze nasali e/o rinofaringee per migliorare le roncopatie.

I sintomi più comuni nei pazienti OSAS, dopo il russamento, sono le ostruzioni nasali causate da anomalie strutturali. La respirazione nasale compromessa può influenzare la qualità del sonno e l’aggravarsi di condizioni come apnee ostruttive e russamento [1] [2]. Si ipotizza che tutte queste condizioni siano determinato da un aumento delle resistenze delle vie aeree, da un innalzamento della pressione negativa inspiratoria e da un’insorgenza di una respirazione orale instabile [3].

Gli effetti della correzione chirurgica delle ostruzioni nasali sulla qualità del sonno, sull’architettura, sull’apnee ostruttive e sul russamento è molto controversa in letteratura.

Lo studio di Choi et Al [4], dove hanno investigato l’efficacia della chirurgia nasale, ha confermato che dopo la terapia chirurgica nasale la qualità del sonno, il russamento e l’architettura sono parzialmente migliorati, ma le apnee ostruttive sono invariate.

Comunque, è evidente come le patologie nasali devono essere trattate in tutti i pazienti affetti da OSAS in particolari quelli che fanno uso di CPAP e oral device per migliorarne i suoi risultati. Va comunque avvisato il paziente che i risultati dopo la chirurgia potrebbero non essere così favorevoli [5].

In età adulta le procedure chirurgiche per la risoluzione delle resistenze nasali e/o rinofaringee sono:

  • Turbinoplastica inferiore;

  • Settoplastica;

  • Etmoidectomia;

  • Valvuloplastica;

  • Adenoidectomia.

Turbinoplastica inferiore

Questa procedura chirurgica ha come obiettivo quello di ridurre il turbinato inferiore che può avere una mucosa ipertrofica. Può essere fatta con causticazione con pinza bipolare (scelta preferita nella maggioranza dei casi) o una riduzione volumetrica con laser CO2 o a diodi o una riduzione con radiofrequenza.

Settoplastica

È un intervento chirurgico con lo scopo di raddrizzare il setto nasale. In soggetti OSAS che utilizzano la CPAP è importante utilizzare dei medicamenti diversi dal tamponamento per non peggiorare la sintomatologia apnoica e consentire l’impiego della CPAP nelle notti dopo l’intervento.

Etmoidectomia

Candidati all’etmoidectomia intranasale sono individui con sinusite cronica refrattari ad una terapia medica e con evidenza radiografica di una patologia sinusale o di un’alterazione anatomica che predispone alla sinusite o con poliposi nasale. Ultimamente si preferisce un approccio mininvasivo con l’utilizzo di microdebrider.

Valvuloplastica

È un intervento chirurgico che ha la funzione di eliminare il deficit funzionale della valvola nasale, il quale causa una diminuzione del flusso aereo. Si esegue raramente e si utilizzano degli spreading grafts e/o degli alar grafts.

Adenoidectomia

Anche questa è una procedura chirurgica rara. Ha come obiettivo quello di eliminare residui adenoidei stenosanti e pone dei problemi di realizzabilità in contemporanea alla chirurgia velare per l’elevato rischio di formazione di stenosi cicatriziali imprevedibili.

Bibliografia

[1] Zwillich CW, Pickett C, Hanson FN, Weil J V. Disturbed sleep and prolonged apnea during nasal obstruction in normal men. Am Rev Respir Dis 1981;124:158–60. doi:10.1164/arrd.1981.124.2.158.

[2] Tagaya M, Nakata S, Yasuma F, Noda A, Morinaga M, Yagi H, et al. Pathogenetic role of increased nasal resistance in obese patients with obstructive sleep apnea syndrome. Am J Rhinol Allergy 2010;24:51–4. doi:10.2500/ajra.2010.24.3382.

[3] Verse T, Pirsig W. Impact of impaired nasal breathing on sleep-disordered breathing. Sleep Breath 2003;7:63–76. doi:10.1007/s11325-003-0063-2.

[4] Choi JH, Kim EJ, Kim YS, Kim TH, Choi J, Kwon SY, et al. Effectiveness of nasal surgery alone on sleep quality, architecture, position, and sleep-disordered breathing in obstructive sleep apnea syndrome with nasal obstruction. Am J Rhinol Allergy 2011;25:338–41. doi:10.2500/ajra.2011.25.3654.

[5] Sufioğlu M, Ozmen OA, Kasapoglu F, Demir UL, Ursavas A, Erişen L, et al. The efficacy of nasal surgery in obstructive sleep apnea syndrome: a prospective clinical study. Eur Arch Oto-Rhino-Laryngology 2012;269:487–94. doi:10.1007/s00405-011-1682-z.

Terapia-chirurgica-maxillofacciale-OSAS

Terapia chirurgica maxillofacciale OSAS

La terapia chirurgica maxillo-facciale costituisce un’opzione terapeutica dell’OSAS da prima dell’introduzione della terapia con CPAP (introdotta da Sullivan nel 1981) e utilizzata ancora al giorno d’oggi. Essa infatti garantisce, in soggetti giovani, senza eccessi particolari del BMI (Indice di Massa Corporea) e senza comorbidità polmonari, una percentuale di efficacia comparabile a quello della CPAP. Una recente meta-analisi attesta infatti un’efficacia complessiva dell’ 87 % nella riduzione di AHI in soggetti sottoposti a chirurgia maxillo-facciale bimascellare [Sean M.C. 2010].

Inizialmente questo approccio terapeutico era riservato a soggetti dismorfici con importante retrusione mandibolare.

Successivamente l’avanzamento mandibolare isolato è stato sostituito dall’avanzamento mandibolare combinato a quello del mascellare superiore, in modo da conservare i rapporti maxillo-mandibolari e conseguentemente l’occlusione dentaria, estendendo quindi tale possibilità terapeutica a soggetti eumorfici.

L’avanzamento maxillo-mandibolare nel paziente affetto da OSAS non è un intervento estetico bensì funzionale volto alla risoluzione delle conseguenze potenzialmente mortali delle apnee notturne. Obiettivo di tale intervento è quello di conciliare forti avanzamenti mandibolari (è generalmente consigliato avanzare la mandibola il più possibile, almeno di 10mm) e il mantenimento di una buona occlusione e di un’estetica accettabile.

La risoluzione del quadro patologico ostruttivo è riconducibile allo spostamento in avanti della mandibola e della lingua garantito dall’avanzamento delle inserzioni muscolari del ventre anteriore dei muscoli digastrico, del muscolo miloioideo, genioglosso e dei muscoli genioioidei.

Il concomitante avanzamento mascellare consente invece la protrazione del palato molle e la messa in tensione delle strutture muscolo aponeurotiche costituenti la parete laterale del faringe, con un risultato simile ad una faringoplastica laterale.

Il limite principale di questo tipo di trattamento, oltre all’invasività dell’intervento, è rappresentato dall’estetica facciale.

Attualmente per ovviare a questa problematica, qualora si debba ottenere un avanzamento mandibolare in assenza di un deficit mascellare in senso sagittale, si ricorre alla rotazione anti-oraria del piano occlusale impattando il mascellare superiore o aumentando l’altezza verticale posteriore.

In questo modo si può ottenere un avanzamento mandibolare in presenza di spostamenti sagittali minimi o assenti del mascellare superiore riducendo le conseguenze estetiche e occlusali dell’avanzamento mascellare.

Spesso, inoltre, all’intervento bimascellare si associa la mentoplastica al fine di incrementare la tensione del muscolo genioglosso e genioideo; anche nei pazienti in cui il mento sia normo conformato tale procedura è attuabile previa asportazione della corticale esterna e della midollare del mento così da non modificare la morfologia del viso.

Per avanzamenti mandibolari superiori ai 12-13 mm, per evitare danni al nervo alveolare inferiore si consiglia il ricorso all’osteo-distrazione: tale metodica sfrutta la capacità rigenerativa dell’osso e permette avanzamenti oltre i 20 mm tramite un allontanamento di 1mm al giorno dei capi ossei coinvolti.

Per il mantenimento dell’avanzamento ottenuto e per evitare le recidive, soprattutto in avanzamenti di entità significativa, la fissazione rigida mono corticale con doppia placca ad oggi è la metodica che garantisce maggiore stabilità.

Per ottimizzare il grado di avanzamento mandibolare ottenibile per mezzo dell’intervento, si può ricorrere ad una fase preparatoria ortodontica. Questa infatti permette di allineare e decompensare le arcate dentarie eliminando malposizionamenti dentari che potrebbero limitare gli spostamenti chirurgici. Purtroppo però l’allungamento del tempo di trattamento impone di far ricorso a questa fase solo nei casi in cui strettamente necessaria e di indiscutibile vantaggio per il paziente.

Bibliografia:

1. Epstein, L. J. et al. Clinical guideline for the evaluation, management and long-term care of obstructive sleep apnea in adults. J. Clin. Sleep Med. 5, 263–76 (2009).

2. Systermans, S., Paulus, P., Bruwier, A. & Gilon, Y. [Maxillomandibular advancement surgery in severe OSAS]. Rev. Med. Liege 73, 492–496 (2018).

3. Sullivan, C. E., Issa, F. G., Berthon-Jones, M. & Eves, L. Reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure applied through the nares. Lancet (London, England) 1, 862–5 (1981).

4. Caples, S. M. et al. Surgical Modifications of the Upper Airway for Obstructive Sleep Apnea in Adults : A Systematic Review and Meta-Analysis. (2007).

5. Randerath, W. J. et al. Non-CPAP therapies in obstructive sleep apnoea. Eur. Respir. J. 37, 1000–1028 (2011).

6. Brevi, B. C., Toma, L., Pau, M. & Sesenna, E. Counterclockwise rotation of the occlusal plane in the treatment of obstructive sleep apnea syndrome. J. Oral Maxillofac. Surg. 69, 917–23 (2011).

7. Brevi, B. C., Toma, L., Magri, A. S. & Sesenna, E. Use of the mandibular distraction technique to treat obstructive sleep apnea syndrome. J. Oral Maxillofac. Surg. 69, 566–71 (2011).

8. Riley, R. W., Powell, N. & Guilleminault, C. Current surgical concepts for treating obstructive sleep apnea syndrome. J. Oral Maxillofac. Surg. 45, 149–57 (1987).

9. Cohen-Levy, J., Petelle, B., Vieille, E., Dumitrache, M. & Fleury, B. Changes in facial profile after maxillomandibular advancement surgery for obstructive sleep apnea syndrome. Int. Orthod. 11, 71–92 (2013).

10. Carneiro Júnior, J. T., Voss de Oliveira, D. & Goodday, R. Maxillary stability following Le Fort I osteotomy using prebent plates and wire fixation in patients undergoing surgery for OSAS. J. Cranio-Maxillofacial Surg. 46, 1448–1454 (2018).

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PEDAGOGISTI

Specialista dei processi educativi e dell’apprendimento, il pedagogista è un importante alleato nell’individuazione della Sindrome delle Apnee ostruttive del sonno.
Egli può individuare una serie di aspetti spia deli questo disturbo.

L’ OSAS colpisce la popolazione pediatrica nel mondo in una percentuale variabile tra 1.2 – 5.7 % circa, con frequenza sovrapponibile nei due sessi. L’aumento dimensionale di tonsille ed adenoidi è considerato essere la principale causa nel bambino. Altri fattori di rischio includono obesità, disordini neuro – muscolari ed anomalie cranio – facciali.

Il sonno è indispensabile per il normale sviluppo fisico, mentale e cognitivo dell’organismo, per questo i bambini dormono più a lungo rispetto agli adulti. La letteratura supporta l’esistenza di un collegamento tra OSAS e funzione neuropsicologica nel bambino, sebbene il meccanismo di impatto dell’OSAS su quest’ultima rimanga poco chiaro. Si pensa che l’ipossiemia OSAS – indotta, unitamente all’interruzione del sonno, possa essere la condizione che maggiormente interviene nell’influenzare negativamente lo sviluppo cerebrale, con conseguenti implicazioni cognitive.

Possibili conseguenze dell’OSAS pediatrico non trattato sono:
Scarsa concentrazione e deficit di attenzione
• Problemi di memoria e apprendimento
• Disfunzione del linguaggio
• Sonnolenza e/o stanchezza diurna
• Problemi comportamentali iperattività, aggressività.
• Depressione
• Somatizzazione

In conseguenza di ciò, i bambini affetti da OSAS non trattato possono, presentare una scarsa performance scolastica e problemi di integrazione sociale.

La diagnosi precoce ed il trattamento dell’OSAS pediatrica risultano essenziali al fine di migliorare il potenziale cognitivo e sociale del bambino, così come il rendimento scolastico.

Il pedagogista può avere un ruolo nell’intercettare quelli che sono gli aspetti spia del disturbo, citati in precedenza. Può quindi contribuire alla diagnosi precoce di OSAS nel paziente pediatrico, informando i genitori delle anomalie comportamentali notate e suggerendo eventualmente un consulto specialistico, integrandosi così nel contesto multidisciplinare che caratterizza il percorso diagnostico – terapeutico dell’OSAS pediatrica.

Bibliografia
• Ministero della Salute – Linee guida nazionali per la prevenzione ed il trattamento odontoiatrico del russamento e della sindrome delle apnee ostruttive nel sonno in età evolutiva – 2016.
• Zhao J, Han S, Zhang J, Wang G, Wang H, Xu Z, Tai J, Peng X, Guo Y, Liu H, Tian J, Jin X, Zheng L, Zhang J, Ni X – Association between mild or moderate obstructive sleep apnea- hypopnea syndrome and cognitive dysfunction in children – Sleep Med. 2018 Oct.
• Marcin Burghard, Antoni Krzeski – Obstructive sleep disordered breathing in children – an important problem in the light of current European guidelines – Otolaryngol Pol., 2018 Jun.
• Konstantinopoulou S, Tapia IE – Neurocognitive and Behavioural Outcomes Following Intervention for Obstructive Sleep Apnoea Syndrome in Children – Paediatr Respir Rev., 2016 Sep.