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Alterazioni craniofacciali. Fattore di rischio per le OSAS

Uno dei fattori di rischio più considerati nello sviluppo delle Sindrome delle apnee ostruttive del sonno (OSAS) è l’anatomia del distretto cranio-facciale, essendo la via aerea superiore priva di strutture ossee di supporto.

In alcuni sottogruppi di pazienti le anomalie scheletriche e dei tessuti molli giocano un ruolo importante nello sviluppo della patologia: in modo particolare dismorfismi correlati alla grandezza e alla posizione dei mascellari, una cavità nasale ristretta e l’ipertrofia tonsillare.

Nel dettaglio le alterazioni che ricolleghiamo all’aumentata predisposizione alle OSAS sono:

  • Un palato molle lungo con ugola allungata

  • Un ridotto spazio della via aerea faringea retrolinguale

  • Una distanza aumentata tra osso ioide e mandibola

  • Una mandibola corta e verticale

  • Retrognazia (mandibola retroposizionata)

  • Ipertrofia tonsillare

  • Ipertrofia adenoidea

  • Macroglossia

Assumono fondamentale importanza la presenza di tonsille e adenoidi ipertrofiche durante l’età infantile, considerate la causa di alcune alterazioni di sviluppo del terzo inferiore del volto e della mandibola e sono in grado di predisporre alle OSAS dopo la crescita, per questo motivo è di fondamentale importanza intercettare questa categoria di pazienti il prima possibile.

Inoltre tutte le sindromi che prevedono un’alterazione scheletrica o dei tessuti molli sfavorevole presentano un aumento della probabilità di sviluppare OSAS come comorbilità e tra queste troviamo:

  1. LABIOPALATOSCHISI: dovuto ad una ridotta dimensione del terzo medio e ad una mandibola retrusa, spesso associate a deformità nasali.

  2. SEQUENZA DI PIERRE-ROBIN: con ipoplasia mandibolare, glossoptosi e schisi del palato.

  3. MICROSOMIE EMIFACCIALI: caratterizzate sempre da iposviluppo della mandibola

  4. SINDROME DI TREACHER-COLLINS: nella quale possiamo riscontrare un ramo mandibolare più corto

  5. CRANIOSINOSTOSI: dovuta all’ipoplasia del mascellare, all’ipertrofia adenotonsillare e ad un’atresia delle coane.

  6. SINDROME DI DOWN: che comporta ipoplasia del mascellare e della mandibola, macroglossia relativa, ipertrofia della tonsilla linguale e perdita del tono muscolare.

  7. ACONDROPLASIA: che presenta ipoplasia del mascellare, retrognazia e vie aeree molto strette.

Le possibilità terapeutiche relative a queste condizioni craniofacciali si dividono in chirurgiche come l’adenotonsillectomia, l’MDO (mandibular distraction osteogenesis- ovvero corticotomia bilaterale della mandibola e terapia con distrattore) e la chirurgia ortognatica; oppure terapie non chirurgiche quali l’utilizzo di C-PAP, ventilazione naso-faringea e, in alcuni casi, la risoluzione spontanea dovuta alla crescita.

Bibliografia:

  • Risk Factors for Obstructive Sleep Apnea in Adults”; Young T, Skatrud J, Peppard E.P
  • Obstructive sleep apnoea in children with craniofacial syndromes”; Cielo M, Marcus L
  • Pathogenesis of Obstructive and Central Sleep Apnea”; David P. White
  • Obstructive sleep apnoea syndrome”; P. Lévy, M. Kohler, W. T. McNicholas, F. Barbé
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Trattamento ortodontico delle alterazioni craniofacciali

Secondo la WHO (World Health Organization), le anomalie craniofacciali sono definibili come deformità strutturali congenite, malformazioni o altre anomalie del cranio o delle ossa facciali, che sembrano derivare da una combinazione di fattori genetici e influenze ambientali. Queste malformazioni sono, quindi, anomalie dello sviluppo embrionale risultanti in una grave compromissione della normale anatomia di cranio, ossa mascellari e tessuti molli adiacenti.

I pazienti affetti da anomalie craniofacciali richiedono un supporto medico basato su un team craniofacciale, all’interno del quale si inseriscono vari specialisti, tra i quali si possono citare genetisti, chirurghi, pediatri, otorinolaringoiatri, ortodontisti, oculisti, logopedisti.

I pazienti affetti condividono un aspetto facciale unico e la malocclusione risulta essere un’evidenza frequente. Già dalla tenera età, risultano potenzialmente penalizzati nell’integrazione sociale, poiché l’aspetto del viso e della dentatura rivestono in quest’ambito un ruolo importante. Questi dati pongono l’attenzione sulla necessità di garantire loro l’accesso al trattamento ortodontico.

Ruolo dell’ortodontista

L’ortodontista coopera nella gestione dei pazienti affetti da anomalie craniofacciali, seguendoli durante tutte le fasi di maturazione e crescita scheletrica.

La motivazione che spesso spinge in via principale i genitori dei pazienti a richiedere una terapia ortodontica per i figli è quella di aumentarne l’attrattiva facciale. Questo può aiutare a migliorare in modo significativo lo stato psicologico di pazienti che spesso soffrono a causa del loro aspetto facciale, risultando in un incremento della percezione di qualità della vita.

Specialmente nell’ambito del Servizio Sanitario Nazionale, l’utilizzo di indici standardizzati per la valutazione ortodontica può facilitare nella definizione di una priorità nell’accesso al trattamento ortodontico. Uno degli indici maggiormente usati è lo IOTN (Index of Orthodontic Treatment Need), secondo cui la presenza di anomalia craniofacciale rientra nel grado 5 di classificazione di gravità.

Riveste importanza la conoscenza della natura dell’anomalia, al fine di poter mettere in atto il protocollo di gestione ortodontica più adeguato al caso.

Una problematica associata alla gestione ortodontica di questi pazienti può essere la difficoltà nel mantenimento di un’igiene orale adeguata, che potrebbe richiedere una riduzione dei tempi di trattamento, al fine di evitare possibili danni a denti e tessuti di supporto. È possibile, inoltre, la necessità di un maggior tempo alla poltrona durante gli appuntamenti.

Trattamento ortodontico intercettivo

L’intervento dell’ortodontista mediante apparecchiature per l’espansione palatale è utile nei casi di discrepanza trasversale dell’arcata mascellare, per creare spazio per l’allineamento dentario o l’eruzione dei denti permanenti. L’indicazione e la possibilità di eseguire l’espansione mascellare va valutata in base al tipo di anomalia craniofacciale e al caso specifico. Nei casi di morso crociato anteriore correlato ad iposviluppo mascellare, frequente nei pazienti affetti da LPS, può essere indicato l’utilizzo di trazione elastica extraorale. Nei pazienti con palatoschisi, ove necessario l’ortodontista interviene per la preparazione all’innesto osseo.

Trattamento ortodontico fisso

I pazienti affetti da anomalie craniofacciali necessitano spesso di chirurgia maxillo – facciale in età adulta. L’ortodonzia fissa in questa categoria di pazienti, quindi, oltre che per un miglioramento estetico, è comunemente necessaria per la preparazione ortodontica prechirurgica.

Gestione ortodontica dell’OSAS

L’anomalia craniofacciale costituisce una condizione favorente OSAS pediatrica. La morfologia scheletrica craniofacciale, infatti, gioca un ruolo importante nella pervietà delle vie aeree superiori. Le opzioni di gestione ortodontica comprendono apparecchiature orali, per la correzione della malocclusione e favorire la crescita diretta di lingua e ossa facciali, ed espansione rapida palatale, cui consegue un aumento del volume delle vie aeree nasali e riduzione dell’ostruzione nasale. In casi in cui procedure più conservative non si dimostrino efficaci, possono risultare necessarie procedure di chirurgia maxillo – facciale.

 

Bibliografia

1. Blanck – Lubarsch M, Hohoff A, Wiechmann D, Stamm T. Orthodontic treatment of children/adolescents with special health care needs: an analysis of treatment length and clinical outcome. BMC Oral Health 2014 Jun 11; 14:67. doi: 10.1186/1472-6831-14-67.
2. Taddei M, D’Alessandro G, Amunni F, Piana G. Orthodontic treatment of a particular subgroup of children with special health care needs, children with craniofacial anomalies: An analysis of treatment length and clinical outcome. Angle Orthod. 2016 Jan;86(1):115-20. doi: 10.2319/122014.1. Epub 2015 Apr 7.
3. Al – Tarawneh AM, Alrbata RH, Azemi KF, Hadaddin K. Orthodontic Management of Craniofacial Anomalies, A Summary of the Available Options. Int J Dent Oral Health 2(3): doi http://dx.doi.org/10.16966/2378-7090.184
4. Richmond S, Roberts CT, Andrews M. Use of the Index of Orthodontic Treatment Need (IOTN) in assessing the need for orthodontic treatment pre- and post-appliance therapy. Br J Orthod. 1994 May; 21(2):175-84.
5. Garg RK, Afifi AM, Garland CB, Sanchez R, Mount DL. Pediatric Obstructive Sleep Apnea: Consensus, Controversy, and Craniofacial Considerations. Plast Reconstr Surg. 2017 Nov; 140(5):987-997. doi: 10.1097/PRS.0000000000003752.

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Corso di Certificazione in Dental Sleep Medicine, Rimini 2020

Si è conclusa la tre giorni formativa del VI Corso di Certificazione in Dental Sleep Medicine che quest’anno ha visto i 53 partecipanti, con una chiusura anticipata delle iscrizioni per il raggiungimento massimo degli iscritti, approcciarsi alla disciplina dell’Odontoiatria del Sonno nella nuova cornice di Rimini.

Il programma è stato all’insegna dell’interdisciplinarietà, con relatori di alto livello afferenti alla neurologia, la pneumologia, l’otorinolaringoiatria, la chirurgia maxillo facciale, la medicina legale e la pediatria oltre che all’odontoiatria. Nel complesso gli odontoiatri hanno ricevuto le competenze di base teoriche e pratiche utili ad approcciarsi a 360° ai disturbi del sonno ed a comprenderli da un punto di vista medico necessario alla collaborazione con gli altri specialisti del sonno. Oltre alla fisiologia, all’eziopatogenesi ed alle conseguenze è stato dato ampio spazio alla presentazione clinica dei pazienti ed al riconoscimento di segni e sintomi: di screening ed innovazione ha parlato Ugo Faraguna  che ha spiegato come gli attuali strumenti da polso consumer che analizzano il sonno, primi fra tutti FitBit e Apple Watch, siano inaffidabili nei loro risultati ma che cambiando l’algoritmo alla base del processamento dei dati registrati possano evolvere verso strumenti di tipo medicale.

Il bambino, non inteso come un piccolo adulto, è stato oggetto delle relazioni di Luana Nosetti e di Marzia Segù, che ha parlato di dispositivi di avanzamento mandibolare nel bambino, e nell’ambito delle loro relazioni è stato illustrato come la prevalenza del russamento in età pediatrica sia del 12% a fronte di un’ OSAS presente nel 2-3% dei pazienti con incidenza massima fra i 3 ed i 5 anni.

Il corso è stato propedeutico all’esame finale che si terrà durante il Congresso Nazionale a Parma e che permetterà, dopo la presentazione successiva di alcuni casi clinici ed una discussione orale, l’ottenimento del titolo di Certificazione di Odontoiatra Esperto in Dental Sleep Medicine.

In occasione del corso si sono tenuti anche gli esami di certificazione dei nuovi esperti:

Alice Cabianca

Elisabetta Cretella Lombardo

Giulia Faggioni

Luca Mezzofranco

Concetta Pepe

Andrea Rossi

Sabina Saccomannno

Carlo Santoni

Laura Siviero

Nicolò Venza

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Bambini OSAS e Diabete

Il diabete di tipo I è la problematica endocrino-autoimmune più comune nei bambini e negli adolescenti, con un aumento dell’incidenza diffuso, che varia a seconda dell’etnia e della regione.

Alcuni studi hanno riportato un significativo aumento dell’incidenza nell’ultima decade.

Il diabete di tipo II, invece, rappresenta una patologia la cui incidenza risulta essere in aumento in correlazione all’elevato numero di bambini affetti da obesità.

La problematica OSAS pediatrica è nella maggior parte associata ad ipertrofia tonsillare con un primo picco di incidenza tra i 2 e 8 anni e secondo picco durante l’adolescenza dovuto principalmente all’aumento di peso.

Da alcuni studi è emerso che, effettuando polisonnografia a bambini obesi affetti da diabete di tipo II è stato rilevato un AHI>5 (grado di OSAS moderato-severo nei bambini) in un numero maggiore di pazienti obesi rispetto a bambini normopeso. La prevalenza aumenta ulteriormente in caso di comorbidità tra obesità e diabete di tipo II.

Le apnee ostruttive del sonno possono aumentare nel bambino il rischio di disturbi cardiovascolari e sindrome metabolica da insulino-resistenza oltre a dare un rallentamento dello sviluppo a causa della frammentazione del sonno che non permette un adeguato rilascio ormonale che avviene fisiologicamente durante la notte. E’ stato rilevato, inoltre, un peggioramento del controllo glicemico in pazienti diabetici di tipo II e conseguente aggravarsi del loro quadro clinico.

Vista l’importanza della problematica e le ripercussioni che determina sulla futura vita del bambino è fondamentale un’opportuna sorveglianza da parte dei genitori; esistono alcune manifestazioni tipiche delle problematiche del diabete: il bambino è spesso assetato (a causa del malfunzionamento del pancreas l’organismo cerca di diluire gli zuccheri in eccesso), con conseguente aumento di produzione di urina (e nicturia), perdita di peso senza il cambiamento di abitudini alimentari (mancando l’insulina non viene mediato il trasporto dello zucchero all’interno delle cellule, con conseguente utilizzo di grassi), alito acetonico (dato dalla produzione di corpi chetonici dovuti all’ossidazione degli acidi grassi).

Per quanto riguarda la problematica dei disturbi del sonno va analizzato il comportamento del bambino che può presentare iperattività, fatica nella concentrazione e nello sport oltre che al russamento notturno.

La correlazione, tuttavia, tra diabete e OSAS pediatrica non è supportata da significativa letteratura scientifica, necessita di ulteriori approfondimenti.

BIBLIOGRAFIA:

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Sleep characteristics in type 1 diabetes and associations with

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Sirimon Reutrakul a,*, Ammarin Thakkinstian b, Thunyarat Anothaisintawee b,c, Sasipas Chontong a,

Anne-Laure Borel d, Michelle M. Perfect e, Carolina Castro Porto Silva Janovsky f, Romain Kessler g,

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Kristen L. Knutson s

Are frequency and severity of sleep-disordered breathing in obese children and youth with and without type 2 diabetes mellitus different? Shlomit Shalitin • Riva Tauman • Joseph Meyerovitch •

Angiopoietin 2 and Soluble Tie-2 Receptor Plasma Levels in Children with Obstructive Sleep Apnea and Obesity

David Gozal, MD, MBA, Abdelnaby Khalyfa, PhD, Zhuanghong Qiao, PhD, Dale L. Smith, PhD,* Mona F. Philby, MD, Dorit Koren, MD, and Leila Kheirandish-Gozal, MD, MSc

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OSAS e Tonsillectomia

Negli ultimi anni si è sempre più posta l’attenzione sul quadro clinico dell’ OSAS pediatrica. L’età critica per le problematiche apnoiche è tra i 2 e i 6 anni, in particolare si è osservato un picco intorno ai 4 anni per le femmine, mentre nei maschi è leggermente anticipato.

Si stima che l’OSAS sia una condizione presente in una percentuale che va dal 3 al 15% della popolazione pediatrica rappresentando quindi di una problematica importante, con picchi di 1 bimbo su 3. A differenza degli adulti, non vi è distinzione nel sesso.

Anche i valori diagnostici che si prendono in considerazione sono peculiari di questa età: un valore di AHI fra 1 e 3 e/o la presenza di russamento continuo per almeno il 50% del sonno associato a desaturazioni di O2 superiori al 4% e SaO2 media >97%, fanno sì che ci sia patologia (da 1 a 5 si parla di OSAS lieve, sopra i 10 di OSAS severa).

Per quanto riguarda l’evoluzione della patologia, si passa spesso da un frequente russamento primario (condizione benigna con minime complicazioni) a una sindrome con aumentata resistenza delle vie aeree superiori con aumento del lavoro respiratorio e frammentazione del sonno, fino all’ipoventilazione ostruttiva (ostruzione parziale con diminuzione dei livelli di O2 e aumento di quelli di CO2 nel sangue), fino all’ OSAS vera e propria, con prolungate e parziali ostruzioni delle vie aeree superiori interrotte da ostruzioni totali con ipossiemia.

La diagnosi risulta difficoltosa a causa dell’età dei pazienti, che devono essere seguiti da diverse figure professionali: il pediatra (che ha un ruolo nella valutazione di anamnesi, esame clinico, BMI, indici di crescita ed assetto neurologico), l’otorino (che valuta l’ipertrofia di adenoidi e tonsille palatine, organi che fanno da padrone in questa problematica, e/o di altre cause ostruttive delle vie aeree superiori); l’odontoiatra/ortodontista (che intercetta problematiche ortodontiche, quali un’alterata anatomia del palato e/o la presenza di anomalie craniofacciali, situazioni importanti in circa la metà di questi pazienti).

La diagnosi è inoltre complicata da interpretare in quanto nel bambino non vi sono sintomi diurni specifici indicativi della presenza e della gravità del disturbo respiratorio notturno, la sintomatologia è sfumata.

Nella valutazione del quadro clinico è importante considerare, oltre all’indagine strumentale, anche un attento esame obiettivo e anamnestico. L’ipertrofia adenotonsillare è presente in circa la metà dei casi pediatrici (questo fattore è sicuramente meno importante negli adulti, nei quali il tessuto linfatico di questi organi è fisiologicamente meno consistente). Altra influenza viene esercitata dalle malformazioni craniofacciali (prendendo in considerazione ovviamente i quadri sindromici, ma anche quelli meno gravi e di appannaggio ortodontico) e dalle malattie neuromuscolari con diminuzione del tono muscolare.

È importante ricordare che l’ipertrofia adenoidea non è sufficiente, da sola, a determinare l’ OSAS, ma può peggiorarne la gravità. Ha quindi un ruolo complessivamente importante, ma deve essere sempre associata anche all’ipertrofia tonsillare. Se non sussistono entrambi i quadri, ma viene confermata la diagnosi, questo implica che vi siano sicuramente altre problematiche tra quelle sopracitate.

Inoltre, l’ipertrofia adenotonsillare ha un ruolo significativamente minore nei pazienti obesi (sono pazienti che assomigliano di più all’adulto) rispetto ai non obesi, e questo indipendentemente dall’età.

Le anomalie craniofacciali sono nel complesso una frequente concausa e sono presenti dal 15 al 47% dei pazienti pediatrici con diagnosi di OSAS. Molto spesso un intervento terapeutico in questo senso può essere preventivo e può disinnescare il trattamento ORL: migliorando la situazione dento-occlusale, il paziente generalmente ha una migliore respirazione nasale, si ha riduzione dell’ipertrofia adenoidea e tonsillare, e spesso si risolvono tutte le problematiche annesse senza necessità di un intervento chirurgico; altre volte, specialmente nei casi più gravi, si fa invece una terapia combinata.

TONSILLECTOMIA EXTRACAPSULARE (classica)

Questo intervento viene considerato il gold standard, si ha la normalizzazione dei parametri polisonnografici nell’ 83% dei bambini, risolve il quadro clinico se non vi sono altre comorbidità. Considerando le cause ostruttive, è la tecnica che viene effettuata nel 60% dei casi per i bambini sotto i 6 anni di età. Permette di risolvere clinicamente e strumentalmente il problema; si tratta di un intervento che di per sé è abbastanza rapido. Vi è un concreto rischio di sanguinamento postoperatorio, ma quando necessaria viene eseguita.

TONSILLECTOMIA INTRACAPSULARE

Si tratta di un intervento parzialmente demolitivo, non elimina tutto il tessuto, ma prevede di risparmiare la capsula tonsillare e un minimo strato di tessuto linfatico. Si ha normalizzazione dei parametri polisonnografici analogamente alla tecnica precedente. Presenta il vantaggio di procurare un minor dolore postoperatorio e un minor rischio di sanguinamento. Si ha però una possibile recidiva con necessità di reintervento nel 4-18% dei casi, generalmente a causa di reflusso gastroesofageo o allergie, ed è più frequente nei pazienti di colore. Generalmente viene eseguita quando non vi sono problemi infettivi ricorrenti. Il dolore postoperatorio e il rischio di sanguinamento sono ovviamente minori con questa tecnica.

L’adenoidectomia isolata non viene indicata dalle linee guida, è invece possibile l’esecuzione della tonsillotomia se non vi sono flogosi ricorrenti adenotonsillari.

È importante che alcuni bambini vengano monitorati strettamente nel postoperatorio: l’intervento è di per sé banale, di breve durata (15-20 min), ma vi sono pazienti difficili e a rischio:

  • <3anni

  • AHI>10

  • Picco sat <80%

  • Obesi

  • Anomalie craniofacciali

  • Disordini neuromuscolari

  • Infezioni respiratorie recenti

È necessario che in questi casi venga eseguito nel postoperatorio un monitoraggio pulsossimetrico di almeno 24 ore. Dal 7 al 52% dei pazienti al di sotto dei 3 anni presenta complicanze postoperatorie.

Dal 30 al 60% dei pazienti con OSAS severa, disordini neuromuscolari o malformazioni (per esempio retrognazia o micrognazia) richiede un intervento medico per complicanze respiratorie.

I bambini OSAS a maggior rischio di complicanze post-intervento devono essere ricoverati e operati in ospedali dotati di una terapia intensiva in grado di assistere pazienti pediatrici.

I risultati della terapia sono buoni: l’adenotonsillectomia nell’ 80% dei casi porta alla normalizzazione degli indici apnoici, con risoluzione degli effetti avversi cardiovascolari e cognitivi.

Un 20% persiste ad avere una problematica del sonno; è significativo il fatto che questi pazienti possono trarre importanti benefici da un intervento combinato medico-ortodontico.

Le indicazioni all’interventi chirurgico sono le seguenti:

  • AHI > 5h

  • ODI> 3.5/h oppure mcgill >1

  • Osa lievi con comorbidità/sindromici (es. Trisomia 21)

I casi di OSAS lievi possono risolversi senza chirurgia fino al 55-66%, i fattori di rischio che determinano la persistenza del quadro sono BMI elevato, ipertrofia tonsillare.

Va sottolineato, infine, che si registra una persistenza dell’ OSAS e/o di recidiva nel 20% dei casi, per laringomalacia, recidiva adenotonsillare e anomalie craniofacciali. Un segno cardine e precoce di questi casi è la ripresa del russamento.

SITOGRAFIA/BIBIOGRAFIA:

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Terapia chirurgica ORL nel trattamento delle OSAS

Chirurgia nasale

Introduzione:

La chirurgia nasale per il trattamento della sindrome delle apnee ostruttive del sonno ha come obiettivo quello di ridurre le resistenze nasali e/o rinofaringee per migliorare le roncopatie.

I sintomi più comuni nei pazienti OSAS, dopo il russamento, sono le ostruzioni nasali causate da anomalie strutturali. La respirazione nasale compromessa può influenzare la qualità del sonno e l’aggravarsi di condizioni come apnee ostruttive e russamento [1] [2]. Si ipotizza che tutte queste condizioni siano determinato da un aumento delle resistenze delle vie aeree, da un innalzamento della pressione negativa inspiratoria e da un’insorgenza di una respirazione orale instabile [3].

Gli effetti della correzione chirurgica delle ostruzioni nasali sulla qualità del sonno, sull’architettura, sull’apnee ostruttive e sul russamento è molto controversa in letteratura.

Lo studio di Choi et Al [4], dove hanno investigato l’efficacia della chirurgia nasale, ha confermato che dopo la terapia chirurgica nasale la qualità del sonno, il russamento e l’architettura sono parzialmente migliorati, ma le apnee ostruttive sono invariate.

Comunque, è evidente come le patologie nasali devono essere trattate in tutti i pazienti affetti da OSAS in particolari quelli che fanno uso di CPAP e oral device per migliorarne i suoi risultati. Va comunque avvisato il paziente che i risultati dopo la chirurgia potrebbero non essere così favorevoli [5].

In età adulta le procedure chirurgiche per la risoluzione delle resistenze nasali e/o rinofaringee sono:

  • Turbinoplastica inferiore;

  • Settoplastica;

  • Etmoidectomia;

  • Valvuloplastica;

  • Adenoidectomia.

Turbinoplastica inferiore

Questa procedura chirurgica ha come obiettivo quello di ridurre il turbinato inferiore che può avere una mucosa ipertrofica. Può essere fatta con causticazione con pinza bipolare (scelta preferita nella maggioranza dei casi) o una riduzione volumetrica con laser CO2 o a diodi o una riduzione con radiofrequenza.

Settoplastica

È un intervento chirurgico con lo scopo di raddrizzare il setto nasale. In soggetti OSAS che utilizzano la CPAP è importante utilizzare dei medicamenti diversi dal tamponamento per non peggiorare la sintomatologia apnoica e consentire l’impiego della CPAP nelle notti dopo l’intervento.

Etmoidectomia

Candidati all’etmoidectomia intranasale sono individui con sinusite cronica refrattari ad una terapia medica e con evidenza radiografica di una patologia sinusale o di un’alterazione anatomica che predispone alla sinusite o con poliposi nasale. Ultimamente si preferisce un approccio mininvasivo con l’utilizzo di microdebrider.

Valvuloplastica

È un intervento chirurgico che ha la funzione di eliminare il deficit funzionale della valvola nasale, il quale causa una diminuzione del flusso aereo. Si esegue raramente e si utilizzano degli spreading grafts e/o degli alar grafts.

Adenoidectomia

Anche questa è una procedura chirurgica rara. Ha come obiettivo quello di eliminare residui adenoidei stenosanti e pone dei problemi di realizzabilità in contemporanea alla chirurgia velare per l’elevato rischio di formazione di stenosi cicatriziali imprevedibili.

Bibliografia

[1] Zwillich CW, Pickett C, Hanson FN, Weil J V. Disturbed sleep and prolonged apnea during nasal obstruction in normal men. Am Rev Respir Dis 1981;124:158–60. doi:10.1164/arrd.1981.124.2.158.

[2] Tagaya M, Nakata S, Yasuma F, Noda A, Morinaga M, Yagi H, et al. Pathogenetic role of increased nasal resistance in obese patients with obstructive sleep apnea syndrome. Am J Rhinol Allergy 2010;24:51–4. doi:10.2500/ajra.2010.24.3382.

[3] Verse T, Pirsig W. Impact of impaired nasal breathing on sleep-disordered breathing. Sleep Breath 2003;7:63–76. doi:10.1007/s11325-003-0063-2.

[4] Choi JH, Kim EJ, Kim YS, Kim TH, Choi J, Kwon SY, et al. Effectiveness of nasal surgery alone on sleep quality, architecture, position, and sleep-disordered breathing in obstructive sleep apnea syndrome with nasal obstruction. Am J Rhinol Allergy 2011;25:338–41. doi:10.2500/ajra.2011.25.3654.

[5] Sufioğlu M, Ozmen OA, Kasapoglu F, Demir UL, Ursavas A, Erişen L, et al. The efficacy of nasal surgery in obstructive sleep apnea syndrome: a prospective clinical study. Eur Arch Oto-Rhino-Laryngology 2012;269:487–94. doi:10.1007/s00405-011-1682-z.

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Terapia chirurgica maxillofacciale OSAS

La terapia chirurgica maxillo-facciale costituisce un’opzione terapeutica dell’OSAS da prima dell’introduzione della terapia con CPAP (introdotta da Sullivan nel 1981) e utilizzata ancora al giorno d’oggi. Essa infatti garantisce, in soggetti giovani, senza eccessi particolari del BMI (Indice di Massa Corporea) e senza comorbidità polmonari, una percentuale di efficacia comparabile a quello della CPAP. Una recente meta-analisi attesta infatti un’efficacia complessiva dell’ 87 % nella riduzione di AHI in soggetti sottoposti a chirurgia maxillo-facciale bimascellare [Sean M.C. 2010].

Inizialmente questo approccio terapeutico era riservato a soggetti dismorfici con importante retrusione mandibolare.

Successivamente l’avanzamento mandibolare isolato è stato sostituito dall’avanzamento mandibolare combinato a quello del mascellare superiore, in modo da conservare i rapporti maxillo-mandibolari e conseguentemente l’occlusione dentaria, estendendo quindi tale possibilità terapeutica a soggetti eumorfici.

L’avanzamento maxillo-mandibolare nel paziente affetto da OSAS non è un intervento estetico bensì funzionale volto alla risoluzione delle conseguenze potenzialmente mortali delle apnee notturne. Obiettivo di tale intervento è quello di conciliare forti avanzamenti mandibolari (è generalmente consigliato avanzare la mandibola il più possibile, almeno di 10mm) e il mantenimento di una buona occlusione e di un’estetica accettabile.

La risoluzione del quadro patologico ostruttivo è riconducibile allo spostamento in avanti della mandibola e della lingua garantito dall’avanzamento delle inserzioni muscolari del ventre anteriore dei muscoli digastrico, del muscolo miloioideo, genioglosso e dei muscoli genioioidei.

Il concomitante avanzamento mascellare consente invece la protrazione del palato molle e la messa in tensione delle strutture muscolo aponeurotiche costituenti la parete laterale del faringe, con un risultato simile ad una faringoplastica laterale.

Il limite principale di questo tipo di trattamento, oltre all’invasività dell’intervento, è rappresentato dall’estetica facciale.

Attualmente per ovviare a questa problematica, qualora si debba ottenere un avanzamento mandibolare in assenza di un deficit mascellare in senso sagittale, si ricorre alla rotazione anti-oraria del piano occlusale impattando il mascellare superiore o aumentando l’altezza verticale posteriore.

In questo modo si può ottenere un avanzamento mandibolare in presenza di spostamenti sagittali minimi o assenti del mascellare superiore riducendo le conseguenze estetiche e occlusali dell’avanzamento mascellare.

Spesso, inoltre, all’intervento bimascellare si associa la mentoplastica al fine di incrementare la tensione del muscolo genioglosso e genioideo; anche nei pazienti in cui il mento sia normo conformato tale procedura è attuabile previa asportazione della corticale esterna e della midollare del mento così da non modificare la morfologia del viso.

Per avanzamenti mandibolari superiori ai 12-13 mm, per evitare danni al nervo alveolare inferiore si consiglia il ricorso all’osteo-distrazione: tale metodica sfrutta la capacità rigenerativa dell’osso e permette avanzamenti oltre i 20 mm tramite un allontanamento di 1mm al giorno dei capi ossei coinvolti.

Per il mantenimento dell’avanzamento ottenuto e per evitare le recidive, soprattutto in avanzamenti di entità significativa, la fissazione rigida mono corticale con doppia placca ad oggi è la metodica che garantisce maggiore stabilità.

Per ottimizzare il grado di avanzamento mandibolare ottenibile per mezzo dell’intervento, si può ricorrere ad una fase preparatoria ortodontica. Questa infatti permette di allineare e decompensare le arcate dentarie eliminando malposizionamenti dentari che potrebbero limitare gli spostamenti chirurgici. Purtroppo però l’allungamento del tempo di trattamento impone di far ricorso a questa fase solo nei casi in cui strettamente necessaria e di indiscutibile vantaggio per il paziente.

Bibliografia:

1. Epstein, L. J. et al. Clinical guideline for the evaluation, management and long-term care of obstructive sleep apnea in adults. J. Clin. Sleep Med. 5, 263–76 (2009).

2. Systermans, S., Paulus, P., Bruwier, A. & Gilon, Y. [Maxillomandibular advancement surgery in severe OSAS]. Rev. Med. Liege 73, 492–496 (2018).

3. Sullivan, C. E., Issa, F. G., Berthon-Jones, M. & Eves, L. Reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure applied through the nares. Lancet (London, England) 1, 862–5 (1981).

4. Caples, S. M. et al. Surgical Modifications of the Upper Airway for Obstructive Sleep Apnea in Adults : A Systematic Review and Meta-Analysis. (2007).

5. Randerath, W. J. et al. Non-CPAP therapies in obstructive sleep apnoea. Eur. Respir. J. 37, 1000–1028 (2011).

6. Brevi, B. C., Toma, L., Pau, M. & Sesenna, E. Counterclockwise rotation of the occlusal plane in the treatment of obstructive sleep apnea syndrome. J. Oral Maxillofac. Surg. 69, 917–23 (2011).

7. Brevi, B. C., Toma, L., Magri, A. S. & Sesenna, E. Use of the mandibular distraction technique to treat obstructive sleep apnea syndrome. J. Oral Maxillofac. Surg. 69, 566–71 (2011).

8. Riley, R. W., Powell, N. & Guilleminault, C. Current surgical concepts for treating obstructive sleep apnea syndrome. J. Oral Maxillofac. Surg. 45, 149–57 (1987).

9. Cohen-Levy, J., Petelle, B., Vieille, E., Dumitrache, M. & Fleury, B. Changes in facial profile after maxillomandibular advancement surgery for obstructive sleep apnea syndrome. Int. Orthod. 11, 71–92 (2013).

10. Carneiro Júnior, J. T., Voss de Oliveira, D. & Goodday, R. Maxillary stability following Le Fort I osteotomy using prebent plates and wire fixation in patients undergoing surgery for OSAS. J. Cranio-Maxillofacial Surg. 46, 1448–1454 (2018).

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PEDAGOGISTI

Specialista dei processi educativi e dell’apprendimento, il pedagogista è un importante alleato nell’individuazione della Sindrome delle Apnee ostruttive del sonno.
Egli può individuare una serie di aspetti spia deli questo disturbo.

L’ OSAS colpisce la popolazione pediatrica nel mondo in una percentuale variabile tra 1.2 – 5.7 % circa, con frequenza sovrapponibile nei due sessi. L’aumento dimensionale di tonsille ed adenoidi è considerato essere la principale causa nel bambino. Altri fattori di rischio includono obesità, disordini neuro – muscolari ed anomalie cranio – facciali.

Il sonno è indispensabile per il normale sviluppo fisico, mentale e cognitivo dell’organismo, per questo i bambini dormono più a lungo rispetto agli adulti. La letteratura supporta l’esistenza di un collegamento tra OSAS e funzione neuropsicologica nel bambino, sebbene il meccanismo di impatto dell’OSAS su quest’ultima rimanga poco chiaro. Si pensa che l’ipossiemia OSAS – indotta, unitamente all’interruzione del sonno, possa essere la condizione che maggiormente interviene nell’influenzare negativamente lo sviluppo cerebrale, con conseguenti implicazioni cognitive.

Possibili conseguenze dell’OSAS pediatrico non trattato sono:
Scarsa concentrazione e deficit di attenzione
• Problemi di memoria e apprendimento
• Disfunzione del linguaggio
• Sonnolenza e/o stanchezza diurna
• Problemi comportamentali iperattività, aggressività.
• Depressione
• Somatizzazione

In conseguenza di ciò, i bambini affetti da OSAS non trattato possono, presentare una scarsa performance scolastica e problemi di integrazione sociale.

La diagnosi precoce ed il trattamento dell’OSAS pediatrica risultano essenziali al fine di migliorare il potenziale cognitivo e sociale del bambino, così come il rendimento scolastico.

Il pedagogista può avere un ruolo nell’intercettare quelli che sono gli aspetti spia del disturbo, citati in precedenza. Può quindi contribuire alla diagnosi precoce di OSAS nel paziente pediatrico, informando i genitori delle anomalie comportamentali notate e suggerendo eventualmente un consulto specialistico, integrandosi così nel contesto multidisciplinare che caratterizza il percorso diagnostico – terapeutico dell’OSAS pediatrica.

Bibliografia
• Ministero della Salute – Linee guida nazionali per la prevenzione ed il trattamento odontoiatrico del russamento e della sindrome delle apnee ostruttive nel sonno in età evolutiva – 2016.
• Zhao J, Han S, Zhang J, Wang G, Wang H, Xu Z, Tai J, Peng X, Guo Y, Liu H, Tian J, Jin X, Zheng L, Zhang J, Ni X – Association between mild or moderate obstructive sleep apnea- hypopnea syndrome and cognitive dysfunction in children – Sleep Med. 2018 Oct.
• Marcin Burghard, Antoni Krzeski – Obstructive sleep disordered breathing in children – an important problem in the light of current European guidelines – Otolaryngol Pol., 2018 Jun.
• Konstantinopoulou S, Tapia IE – Neurocognitive and Behavioural Outcomes Following Intervention for Obstructive Sleep Apnoea Syndrome in Children – Paediatr Respir Rev., 2016 Sep.

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OSAS IN POPOLAZIONI PEDIATRICHE SPECIFICHE

Ci sono alcune popolazioni di pazienti pediatrici che presentano un aumentato rischio per le OSAS dovuto ad una combinazione di fattori che includono: l’anatomia cranio-facciale, la debolezza muscolare, disfunzioni a livello dei centri di controllo del respiro, l’utilizzo di farmaci e l’aumento di peso.

SINDROME DI DOWN: (DS) I pazienti affetti da Sindrome di Down presentano molti fattori predisponenti per le OSAS come l’ipoplasia del mascellare, macroglossia, respirazione orale. Inoltre questi pazienti sono più facilmente esposti a infezioni respiratorie (con aumento delle secrezioni nasali), obesità, ipotiroidismo e ipotonia generalizzata, considerati fattori di rischio nello sviluppo delle OSAS.
È stato inoltre dimostrato che le OSAS hanno un impatto negativo sulle funzioni cognitive dei bambini, in modo particolare sulla vigilanza, l’apprendimento verbale, l’attenzione, le funzioni esecutive e sulla memoria, così come nei pazienti affetti da DS sono state riscontrate implicazioni neuro comportamentali associate alle OSAS.
Il trattamento di prima scelta per i soggetti con DS affetti da OSAS è l’adenotonsilectomia, che deve tener conto dell’alto rischio intra e post operatorio legato alle patologie cardiache congenite che spesso presenta questa popolazione di pazienti. La chirurgia non è comunque sempre in grado di risolvere il quadro patologico, per cui la terapia viene implementata con il trattamento attraverso PAP (positive airway pressure) dopo la chirurgia.
DISMORFISMO CRANIO-FACCIALE: Le OSAS si possono sviluppare come il risultato di due caratteristiche strutturali presenti nei pazienti affetti da malformazioni cranio-facciali: riduzione del volume delle vie aeree e deficit neuromotori che impediscono il mantenimento della pervietà delle vie aeree durante il sonno.
Ad esempio la palatoschisi e la micrognazia possono peggiorare la relazione tra forza e tensione dei muscoli causando disfunzioni a livello dei muscoli dell’orofaringe che possono danneggiare la deglutizione, la capacità di parlare e la respirazione. Nella palatoschisi le OSAS sono favorite da una diminuzione di dimensioni del mascellare e da una mandibola retrusa, ed è stato dimostrato che la prevalenza aumenta dopo interventi chirurgici del lembo faringeo posteriore.
Un altro importante esempio ci è fornito dalla Sindrome di Pierre-Robin, caratterizzata da micrognazia associata a glossoptosi e schisi della parte posteriore del palato molle; questa condizione favorirà un aumento del rischio di ostruzione delle vie aeree dovuto alla tendenza della lingua a cadere verso la faringe.
DISORDINI NEUROMUSCOLARI: I disordini neuromuscolari comprendono un gruppo di patologie che colpiscono i muscoli, i nervi o entrambi. In questi disturbi la predisposizione alle OSAS è data dall’ipotonia della faringe, da disfunzioni bulbari, debolezza della parete addominale-toracica e debolezza del diaframma; in particolare queste ultime due condizioni possono mimare un’apnea centrale durante la PSG, per questo motivo i risultati devono essere ben valutati. La terapia di scelta in questi casi è la ventilazione a pressione positiva, che nei casi più gravi viene somministrata con l’utilizzo di BPAP, ovvero una ventilazione con variazione dei livelli di pressione, che serva a garantire un supporto pressorio alle vie aeree in inspirazione e in espirazione.
EPILESSIA: Per quanto riguarda l’epilessia, le OSAS sono considerate una significativa comorbidità. Infatti gli episodi e i disordini del respiro durante il sonno sembrano essere relazionati in modo bidirezionale: le apnee del sonno non trattate sembrano peggiorare le crisi epilettiche, così come le crisi epilettiche frequenti possono condurre ad apnee. Le apnee possono essere una manifestazione ictale o post-ictale dell’epilessia sia generalizzata che focale, con potenziali implicazioni di morte improvvisa.
La stimolazione del nervo vago, usata come terapia palliativa nell’epilessia di tipo refrattario, che consiste nella stimolazione del nervo attraverso impulsi provenienti da un generatore impiantato sotto la cute del paziente, induce disordini del respiro durante il sonno. Questo è dovuto al coinvolgimento del nucleo ambiguo con alterazione della trasmissione neuromuscolare al palato molle, faringe e laringe. Inoltre la stimolazione delle proiezioni centrali alla formazione reticolare pontine e bulbare può danneggiare il centro respiratorio.
Diventa quindi di fondamentale importanza la diagnosi delle OSAS, spesso sottovalutata in queste patologie, ed il relativo trattamento, che deve essere studiato su misura per ogni paziente.

BIBLIOGRAFIA:
C. M. Cielo, DO, S. Konstantinopoulou, MD, and R. Hoque, MD
“OSAS in Specific Pediatric Population”
Curr Problem Pediatr Adolesc Health Care; Gennaio 2016; 11-18

BIBLIOGRAFIA:
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“OSAS in Specific Pediatric Population”
Curr Problem Pediatr Adolesc Health Care; Gennaio 2016; 11-18

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LE APNEE CENTRALI NEL PAZIENTE NEUROPATICO

Le apnee notturne sono gravi disturbi del sonno in cui il respiro si arresta ripetutamente per un tempo sufficientemente lungo da perturbare il sonno stesso e, frequentemente, causare la riduzione della saturazione di ossigeno ed aumentare il livello di anidride carbonica nel sangue.

Questi disturbi del sonno, tuttavia, possono avere origini diverse: esistono apnee ostruttive, centrali e miste (ostruttive e centrali).

Si ha una precisa distinzione tra apnee ostruttive del sonno ed apnee centrali:

  • Le apnee ostruttive sono caratterizzate dalla ricorrenza di disturbi respiratori durante i quali le vie aeree superiori subiscono un’occlusione o subocclusione (in questo caso si parla di ipopnea ostruttiva).
  • Le apnee centrali del sonno sono più rare e sono causate da problemi del controllo respiratorio nel centro del respiro nel tronco encefalico. Questo, normalmente, è molto sensibile alle variazioni dei livelli ematici di anidride carbonica. Quando il livello di anidride carbonica è elevato, il tronco encefalico stimola i muscoli respiratori ad una contrazione maggiore per produrre un respiro più profondo e rapido, al fine di diminuire i livelli di anidride carbonica. Nell’apnea centrale, il tronco encefalico è meno sensibile alle variazioni dei livelli di anidride carbonica e, di conseguenza, i pazienti affetti da questo disturbo respirano meno profondamente e più lentamente.

Queste apnee sono più frequenti nel paziente neuropatico, affetto da patologie del tronco encefalico (dove risiedono i centri del respiro), nel cardiopatico (soprattutto se scompensato) e nel soggetto facente uso di oppiacei per il loro effetto di depressione sul SNC.

Anche un lungo soggiorno ad altitudini elevate può incrementare il rischio di apnee centrali.

  • Le apnee miste, infine, rappresentano una forma di apnea del sonno che inizia come centrale, ma che si conclude con un progressivo sforzo respiratorio; viene considerata, comunque, alla stregua di un’apnea ostruttiva.

Dal punto di vista strumentale è utile per la diagnosi delle apnee la polisonnografia che permette la registrazione continua e simultanea di vari parametri fisiologici durante il sonno e può essere effettuato in strutture specializzate, ma anche a domicilio.

Alla valutazione polisonnografica le apnee ostruttive sono caratterizzate da scomparsa del segnale di flusso aereo in associazione con movimenti della parete toraco-addominale, desaturazione dell’ossigeno e tachicardia al termine dell’apnea.

Nell’apnea centrale, invece, si rileva l’assenza di movimenti respiratori quando scompare il flusso aereo, associata a desaturazione e tachicardia al termine dell’apnea.

Nell’apnea mista si registrano, infine, assenza di flusso aereo, assenza di movimenti toraco-addominali nella fase iniziale dell’apnea, poi ripresa dei movimenti con sforzo respiratorio e respiro paradosso. Queste manifestazioni si associano, inoltre, a desaturazione e tachicardia al termine dell’apnea.