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PEDAGOGISTI

Specialista dei processi educativi e dell’apprendimento, il pedagogista è un importante alleato nell’individuazione della Sindrome delle Apnee ostruttive del sonno.
Egli può individuare una serie di aspetti spia deli questo disturbo.

L’ OSAS colpisce la popolazione pediatrica nel mondo in una percentuale variabile tra 1.2 – 5.7 % circa, con frequenza sovrapponibile nei due sessi. L’aumento dimensionale di tonsille ed adenoidi è considerato essere la principale causa nel bambino. Altri fattori di rischio includono obesità, disordini neuro – muscolari ed anomalie cranio – facciali.

Il sonno è indispensabile per il normale sviluppo fisico, mentale e cognitivo dell’organismo, per questo i bambini dormono più a lungo rispetto agli adulti. La letteratura supporta l’esistenza di un collegamento tra OSAS e funzione neuropsicologica nel bambino, sebbene il meccanismo di impatto dell’OSAS su quest’ultima rimanga poco chiaro. Si pensa che l’ipossiemia OSAS – indotta, unitamente all’interruzione del sonno, possa essere la condizione che maggiormente interviene nell’influenzare negativamente lo sviluppo cerebrale, con conseguenti implicazioni cognitive.

Possibili conseguenze dell’OSAS pediatrico non trattato sono:
Scarsa concentrazione e deficit di attenzione
• Problemi di memoria e apprendimento
• Disfunzione del linguaggio
• Sonnolenza e/o stanchezza diurna
• Problemi comportamentali iperattività, aggressività.
• Depressione
• Somatizzazione

In conseguenza di ciò, i bambini affetti da OSAS non trattato possono, presentare una scarsa performance scolastica e problemi di integrazione sociale.

La diagnosi precoce ed il trattamento dell’OSAS pediatrica risultano essenziali al fine di migliorare il potenziale cognitivo e sociale del bambino, così come il rendimento scolastico.

Il pedagogista può avere un ruolo nell’intercettare quelli che sono gli aspetti spia del disturbo, citati in precedenza. Può quindi contribuire alla diagnosi precoce di OSAS nel paziente pediatrico, informando i genitori delle anomalie comportamentali notate e suggerendo eventualmente un consulto specialistico, integrandosi così nel contesto multidisciplinare che caratterizza il percorso diagnostico – terapeutico dell’OSAS pediatrica.

Bibliografia
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OSAS IN POPOLAZIONI PEDIATRICHE SPECIFICHE

Ci sono alcune popolazioni di pazienti pediatrici che presentano un aumentato rischio per le OSAS dovuto ad una combinazione di fattori che includono: l’anatomia cranio-facciale, la debolezza muscolare, disfunzioni a livello dei centri di controllo del respiro, l’utilizzo di farmaci e l’aumento di peso.

SINDROME DI DOWN: (DS) I pazienti affetti da Sindrome di Down presentano molti fattori predisponenti per le OSAS come l’ipoplasia del mascellare, macroglossia, respirazione orale. Inoltre questi pazienti sono più facilmente esposti a infezioni respiratorie (con aumento delle secrezioni nasali), obesità, ipotiroidismo e ipotonia generalizzata, considerati fattori di rischio nello sviluppo delle OSAS.
È stato inoltre dimostrato che le OSAS hanno un impatto negativo sulle funzioni cognitive dei bambini, in modo particolare sulla vigilanza, l’apprendimento verbale, l’attenzione, le funzioni esecutive e sulla memoria, così come nei pazienti affetti da DS sono state riscontrate implicazioni neuro comportamentali associate alle OSAS.
Il trattamento di prima scelta per i soggetti con DS affetti da OSAS è l’adenotonsilectomia, che deve tener conto dell’alto rischio intra e post operatorio legato alle patologie cardiache congenite che spesso presenta questa popolazione di pazienti. La chirurgia non è comunque sempre in grado di risolvere il quadro patologico, per cui la terapia viene implementata con il trattamento attraverso PAP (positive airway pressure) dopo la chirurgia.
DISMORFISMO CRANIO-FACCIALE: Le OSAS si possono sviluppare come il risultato di due caratteristiche strutturali presenti nei pazienti affetti da malformazioni cranio-facciali: riduzione del volume delle vie aeree e deficit neuromotori che impediscono il mantenimento della pervietà delle vie aeree durante il sonno.
Ad esempio la palatoschisi e la micrognazia possono peggiorare la relazione tra forza e tensione dei muscoli causando disfunzioni a livello dei muscoli dell’orofaringe che possono danneggiare la deglutizione, la capacità di parlare e la respirazione. Nella palatoschisi le OSAS sono favorite da una diminuzione di dimensioni del mascellare e da una mandibola retrusa, ed è stato dimostrato che la prevalenza aumenta dopo interventi chirurgici del lembo faringeo posteriore.
Un altro importante esempio ci è fornito dalla Sindrome di Pierre-Robin, caratterizzata da micrognazia associata a glossoptosi e schisi della parte posteriore del palato molle; questa condizione favorirà un aumento del rischio di ostruzione delle vie aeree dovuto alla tendenza della lingua a cadere verso la faringe.
DISORDINI NEUROMUSCOLARI: I disordini neuromuscolari comprendono un gruppo di patologie che colpiscono i muscoli, i nervi o entrambi. In questi disturbi la predisposizione alle OSAS è data dall’ipotonia della faringe, da disfunzioni bulbari, debolezza della parete addominale-toracica e debolezza del diaframma; in particolare queste ultime due condizioni possono mimare un’apnea centrale durante la PSG, per questo motivo i risultati devono essere ben valutati. La terapia di scelta in questi casi è la ventilazione a pressione positiva, che nei casi più gravi viene somministrata con l’utilizzo di BPAP, ovvero una ventilazione con variazione dei livelli di pressione, che serva a garantire un supporto pressorio alle vie aeree in inspirazione e in espirazione.
EPILESSIA: Per quanto riguarda l’epilessia, le OSAS sono considerate una significativa comorbidità. Infatti gli episodi e i disordini del respiro durante il sonno sembrano essere relazionati in modo bidirezionale: le apnee del sonno non trattate sembrano peggiorare le crisi epilettiche, così come le crisi epilettiche frequenti possono condurre ad apnee. Le apnee possono essere una manifestazione ictale o post-ictale dell’epilessia sia generalizzata che focale, con potenziali implicazioni di morte improvvisa.
La stimolazione del nervo vago, usata come terapia palliativa nell’epilessia di tipo refrattario, che consiste nella stimolazione del nervo attraverso impulsi provenienti da un generatore impiantato sotto la cute del paziente, induce disordini del respiro durante il sonno. Questo è dovuto al coinvolgimento del nucleo ambiguo con alterazione della trasmissione neuromuscolare al palato molle, faringe e laringe. Inoltre la stimolazione delle proiezioni centrali alla formazione reticolare pontine e bulbare può danneggiare il centro respiratorio.
Diventa quindi di fondamentale importanza la diagnosi delle OSAS, spesso sottovalutata in queste patologie, ed il relativo trattamento, che deve essere studiato su misura per ogni paziente.

BIBLIOGRAFIA:
C. M. Cielo, DO, S. Konstantinopoulou, MD, and R. Hoque, MD
“OSAS in Specific Pediatric Population”
Curr Problem Pediatr Adolesc Health Care; Gennaio 2016; 11-18

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OSAS e comorbilità ginecologiche

Nonostante la Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno (OSAS) abbia una prevalenza doppia nel genere maschile (colpisce circa il 4% degli uomini adulti, rispetto al 2% delle donne), sono numerose e significative, in campo ginecologico, le conseguenze di tale disturbo e le comorbilità ad esso associate.

Nei soggetti con apnee ostruttive del sonno si ha un’alterazione del ritmo sonno-veglia e dei normali processi omeostatici dell’organismo che si traducono in un aumentato rischio di sviluppare disordini di tipo endocrino e metabolico: i pazienti con OSAS mostrano, indipendentemente dal sesso, una predisposizione all’osteoporosi, all’ipogonadismo, all’iperprolattinemia, all’iperaldosteronismo e all’ipercortisolismo e una maggiore incidenza di patologie quali l’ipertensione e il diabete mellito.

Di tutte queste conseguenze, due appaiono le più rilevanti in campo ginecologico: l’alterazione del metabolismo osseo (considerando che le donne in post-menopausa, che già presentano una maggior incidenza di osteoporosi rispetto al resto della popolazione, sono la parte del genere femminile a più alto rischio di sviluppare sleep breathing disturbances) e l’influenza negativa dell’OSAS sulla funzione sessuale femminile (sebbene quest’ultima necessiti, al contrario della controparte maschile, di ulteriori indagini e approfondimenti).

La promozione del riassorbimento osseo è dovuta all’ipossia e allo stress ossidativo (molto maggiore nei pazienti con OSAS, specialmente le donne in gravidanza, a causa di minori concetrazioni plasmatiche di tioli e molecole antiossidanti), alla ridotta produzione di melatonina e vitamina D e all’aumentata produzione di leptina, tutte conseguenze dirette delle apnee ostruttive e dell’alterazione dei normali ritmi sonno-veglia e luce-buio.

Riguardo la sfera sessuale femminile, per quanto la letteratura sia piuttosto limitata, studi recenti hanno dimostrato come non solo la disfunzione sessuale femminile sia più frequente nelle donne con OSAS anche in fase fertile (la correlazione tra l’entità dei due disturbi, invece, è ancora oggetto di discussione), ma anche come la sindrome delle apnee ostruttive del sonno si accompagni a cambiamenti ormonali, con minori livelli di progesterone ed estradiolo in queste pazienti, e addirittura come endocrinopatie e alterazioni dei livelli ormonali possono predisporre allo sviluppo della patologia.

Quest’ultimo punto è sostenuto dal riscontro di una maggior prevalenza di OSAS nelle giovani donne con Sindrome dell’ovaio policistico, ma soprattutto dalle notevolmente maggiori incidenza e prevalenza di OSAS nelle donne in post-menopausa (il rischio di tali pazienti tende ad uniformarsi ai soggetti maschi con fattori di rischio sovrapponibili). Esistono a tale proposito alcuni studi che dimostrano un ruolo protettivo fondamentale dell’asse di segnalazione estrogeni-recettore ERR-α : una downregulation di tale recettore (che avviene fisiologicamente nelle donne in post-menopausa non trattate con terapia ormonale sostitutiva) favorisce, infatti, una modificazione nella composizione delle fibre muscolari nelle vie aeree superiori, con prevalenza di fibre tipo 2b (già dimostrate essere più abbondanti nei muscoli delle vie aeree superiori dei pazienti maschi con OSAS), facilmente affaticabili, che può portare ad affaticamento di tali muscoli e maggior suscettibilità al collasso posteriore di faringe e palato molle.

La sindrome delle apnee ostruttive viene inoltre associata, anche in campo ginecologico, ad un aumentato rischio di compromissioni cognitive, non solo nelle pazienti con la patologia conclamata, ma addirittura in pazienti ad elevato rischio di sviluppare la patologia.

Una nota positiva è rappresentata dal fatto che le conseguenze delle apnee ostruttive del sonno appaiono tutte, almeno in certa misura, reversibili con il trattamento della patologia di base.

Bibliografia

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  • Lindberg, Berneb, Franklinc, Svenssond, Jansona: “Snoring and daytime sleepiness as risk factors for hypertension and diabetes in women – A population-based study” (Respiratory medicine, Ottobre 2006)
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ANCHE LE DONNE RUSSANO.

Sono gli uomini a soffrire maggiormente di disturbi respiratori e della  sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno,  tuttavia, anche le donne soffrono di disturbi respiratori e OSAS.

Gli studi epidemiologici suggeriscono una prevalenza da due a tre volte maggiore dell’OSAS negli uomini rispetto alle donne (4% vs 2% della popolazione generale).

Le donne a cui viene diagnosticata l’OSAS solitamente hanno un indice di gravità inferiore rispetto agli uomini, con una maggiore prevalenza di eventi di apnea durante il sonno REM. Sono inoltre mediamente più anziane ed obese rispetto alle loro controparti maschili.

La conoscenza di queste differenze legate al genere nelle caratteristiche cliniche dell’OSAS, può contribuire ad aumentare la consapevolezza generale, a migliorare la diagnosi e la terapia.

IL RUOLO DEGLI ORMONI

Le differenze relative al genere nella prevalenza dell’OSAS diminuiscono con l’aumentare dell’età; ciò è in gran parte dovuto ad un significativo aumento della prevalenza di fenomeni quali apnee, ipopnee ed episodi di desaturazione di ossigeno nelle donne in post menopausa che, rispetto a quelle in premenopausa, hanno una probabilità maggiore pari a 3.5 volte di sviluppare la sindrome.

La prevalenza generale più bassa di apnee nelle donne prima della menopausa suggerisce un effetto protettivo degli ormoni sessuali femminili sulla pervietà delle vie aeree e sulla ventilazione: vi è infatti una stretta correlazione tra gli ormoni sessuali e l’attività dei muscoli dilatatori delle vie aeree superiori che intervengono nella regolazione della ventilazione e stimolano la risposta all’ipossia.

È importante considerare che la prevalenza di apnea nel sonno nelle donne in post menopausa è comunque significativamente inferiore a quella degli uomini, in rapporto all’età e all’indice di massa corporea.

SINTOMI DELL’OSAS IN UOMINI E DONNE

Oggi l’OSAS nelle donne rimane spesso sotto diagnosticata.

Risultati di studi clinici e basati sulla popolazione suggeriscono che le donne soffrono di una serie di sintomi atipici: la distinzione tra questi e i sintomi più tradizionali solitamente attribuibili all’OSAS è importante e va sempre presa in considerazione da parte dei medici, che a volte si rivolgono ad altre diagnosi dopo la visita delle loro pazienti.

Le donne sono significativamente più inclini a segnalare insonnia, difficoltà ad addormentarsi, incubi e risveglio con crampi alle gambe; è tipica inoltre una sonnolenza diurna più pronunciata rispetto ai pazienti sindromici di sesso maschile.

LE DIMENSIONI CRANIO-FACCIALI E DELLE VIE AEREE SUPERIORI

Vi sono ovvie differenze di sesso rispetto le caratteristiche scheletriche craniofacciali: gli studi dimostrano che questi elementi sono importanti nel determinare la gravità dell’OSAS nei pazienti.

Per questo motivo, per una corretta valutazione, devono essere utilizzate misure antropometriche e cefalometriche diverse per uomini e donne.

Le vie aeree nei pazienti OSAS hanno la tendenza a collassare a causa della pressione negativa associata all’inspirazione e al flusso d’aria. Il tono muscolare del palato, della faringe e della lingua aiuta a bilanciare questo fattore e a mantenere la pervietà delle vie respiratorie.

È logico che una massa importante a carico delle vie aeree possa ripercuotersi sulla loro configurazione e sulla loro funzione: l’obesità è di per sé una causa primaria di OSAS, in quanto correlata ad un eccesso di tessuto molle che restringe la faringe alterandone forma e proprietà meccaniche.

Le dimensioni del collo e il BMI sono statisticamente aumentati in modo significativo con la gravità dell’OSAS in entrambi i sessi.

Altri fattori di rischio che vanno presi in considerazione sono la posizione dell’osso ioide e l’altezza facciale; nelle donne i fattori di rischio correlati alla gravità dell’OSAS includono l’altezza facciale posteriore più piccola e l’osso ioide anteriormente posizionato (dati statistici diversi rispetto quelli del genere maschile).

Inoltre, un osso ioide in una posizione troppo caudale, può essere anch’esso causa di problemi, in quanto correlato spesso a macroglossia, a deposizione diffusa di grasso o a eccessivo rilassamento della muscolatura linguale.

Nei pazienti di genere maschile l’area delle sezioni della giunzione orofaringea e faringea sono significativamente maggiori; esiste una relazione tra dimensione faringea e gravità dell’apnea del sonno negli uomini, ma non nelle donne.

DEPRESSIONE

Si tratta di un tipo di disturbo dell’umore caratterizzato da astenia, mancanza di energia, riduzione degli interessi, perdita di iniziativa, difficoltà nell’organizzare i propri compiti, calo delle prestazioni e riduzione del piacere. Nelle donne, la depressione associata a una grave percezione della fatica, può essere relazionata ad un quadro clinico OSAS.

La frequenza di OSAS, come quella della depressione, aumenta con l’età, come a sua volta anche la prescrizione ed il consumo di farmaci psicotropi sedativi. Poiché gli effetti depressivi respiratori di questi farmaci sono stati chiaramente dimostrati, è importante valutare la presenza della sindrome quando vengono diagnosticati stati depressivi e / o ansiosi per non aggravare la situazione. Inoltre, è stato dimostrato che un trattamento efficace dell’OSAS, può anche curare in alcuni casi lo stato depressivo associato.

OBESITA’ E DIABETE

Nei dati della popolazione generale, la prevalenza del diabete è più alta negli uomini che nelle donne; contrariamente, vi è una maggiore prevalenza di diabete femminile nei pazienti con OSAS; ciò può essere spiegato dalla maggiore prevalenza di obesità grave nelle donne.

È stato dimostrato che il livello di obesità necessario per causare OSAS è maggiore nelle donne rispetto agli uomini (di età inferiore ai 65 anni).

Rispetto alle loro controparti maschili, le pazienti di sesso femminile sperimentano OSAS in età avanzata (postmenopausa) e con un indice di massa corporea più alto.

CARATTERISTICHE POLISONNOGRAFICHE

La gravità dell’apnea notturna è simile nelle donne e negli uomini durante il sonno REM, ma è meno significativa nelle donne durante il sonno NonREM.

Gli effetti a lungo termine di (isolati o predominanti) perturbazioni del sonno REM, possono contribuire a spiegare il perché le donne siano sintomatiche a bassi indici di apnea-ipopnea rispetto alle loro controparti maschili.

TERAPIA

Non sembra esserci differenza di sesso riguardo l’interfaccia alla terapia con CPAP o nella soddisfazione complessiva del trattamento con la maschera. In genere però le pazienti di sesso femminile richiedono valori terapeutici significativamente più bassi rispetto ai pazienti maschi (abbinati per BMI); questa osservazione è in linea con l’evidenza di una minore pressione critica di chiusura faringea nelle donne.

Si evidenzia un uso più regolare del dispositivo CPAP in pazienti OSAS femminili; ciò è coerente con il maggiore utilizzo di risorse sanitarie da parte delle pazienti di sesso femminile rispetto questa sindrome.

L’entità del miglioramento dei risultati clinici non varia in base al genere.

La terapia CPAP per l’OSAS ha spesso il vantaggio di abbassare i valori dei marcatori di infiammazione sistemica, questo più velocemente nei pazienti maschi che nelle femmine.

SITOGRAFIA DEGLI ARTICOLI:

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OSAS E BAMBINI: PSICOLOGI, ANSIA E NANNA.

Il sonno è fondamentale per i bambini e per i genitori perché rappresenta il momento di relax della giornata. I bambini hanno energie infinite e le investono per esplorare il mondo, ed è importante che durante la notte recuperino le forze, tuttavia dormire può essere complicato per alcuni bambini.

L’OSAS pediatrica ha una prevalenza pari all’1-3%. Pur presentando alcune analogie con quella dell’adulto, risulta molto diversa e le definizioni ed i criteri utilizzati per fare diagnosi di OSAS nell’adulto non sono applicabili in età pediatrica.

Le manifestazioni cliniche dell’OSAS nel bambino sono rappresentate, in accordo con quanto definito dalle linee guida dell’American Academy of Pediatrics, da:
• russamento notturno e presenza di pause respiratorie abituali;
sonnolenza o iperattività diurna;
deficit dell’attenzione e/o iperattività bambino meno riflessivo e più impulsivo. Il deficit dell’attenzione sembra essere dovuto alla frammentazione del sonno a causa delle apnee notturne, la quale, inoltre, ha un impatto significativo anche sull’umore;
scarso rendimento scolastico;
disturbi neurocognitivi e comportamentali.
Le complicanze possono includere ritardo della crescita e disturbi neurologici, ma recenti studi hanno rilevato come alcuni dei sopracitati deficit possano essere reversibili con il trattamento della patologia.
In particolare, l’OSAS è associata ad un vasto range di disturbi neurocognitivi, i quali includono:
• intelligenza verbale e non verbale
• memoria
• efficienza psicomotoria
• capacità di attenzione prolungata e concentrazione ruolo importante nell’apprendimento
• funzione psicosociale
Sebbene la sintomatologia dovuta al deficit dell’attenzione e all’iperattività sia il comportamento più comunemente studiato nei bambini con OSAS, sono stati riportati degli aumenti notevoli nella prevalenza dei sintomi della depressione e dell’ansia. I bambini con una più severa desaturazione del sangue presentano infatti più sintomi depressivi.

I sintomi dell’OSAS non trattata possono comportare problemi comportamentali di due tipi:
Externalizing problems il bambino manifesta aggressività, impulsività ed iperattività;
Internalizing problems alterazioni emotive dovute ad ansia, depressione e somatizzazione.
Questi sintomi sono fortemente correlati ad una diminuzione dell’attenzione e delle abilità di funzione esecutiva. Le funzioni esecutive sono un complesso sistema di moduli funzionali della mente, importanti nel bambino in quanto hanno un ruolo determinante nell’apprendimento, e consistono in:
Memoria di lavoro memoria a breve termine
Flessibilità cognitiva capacità di pensare a qualcosa in modi diversi
Controllo inibitorio capacità di ignorare le distrazioni e resistere alle tentazioni, aiuta il bambino a regolare le proprie emozioni e ad agire in modo ponderato, senza impulsività.

Per valutare i disturbi comportamentali del bambino, psichiatri, psicologi e pediatri si avvalgono principalmente di tre strumenti:
CBCL (Child Behavioral Checklist) valido e completo questionario che aiuta a valutare i problemi comportamentali dei bambini. È inoltre utilizzato per la valutazione dei problemi causati dall’abuso di minore. Sulla base dei risultati ottenuti con l’utilizzo di questo questionario, è stato rilevato come difficoltà comportamentali, emozionali e neurocognitive siano spesso presenti nei bambini affetti da OSAS.
BASC (Behavior Assessment System for Children) strutturato specificamente per quantificare I problemi comportamentali ed emozionali nei bambini, quali le loro capacità sociali e di adattamento.
CPRS-48 (Conners’ Parent Rating Scales – 48) include 5 scale: ansia, problemi di apprendimento, problemi psicosomatici, disturbi della condotta, impuslività/iperattività.

Il trattamento principale dell’OSAS pediatrica (2-8 aa) è l’adenotonsillectomia, in quanto nei bambini l’OSAS è dovuta principalmente ad un’ipertrofia tonsillare ed adenoidea che ostruisce le alte vie aeree: per questo motivo, il suddetto intervento risulta essere il trattamento ideale per la risoluzione dei sintomi per l’85-95% dei casi. Tuttavia, se dopo di esso persiste l’ostruzione delle alte vie respiratorie, è necessario l’utilizzo della CPAP. Inoltre, recenti studi hanno dimostrato come, sulla base dei risultati dei questionari sul comportamento del bambino, l’adenotonsillectomia comporti dei miglioramenti per quanto riguarda i problemi di aggressività, depressione, iperattività, ansia e somatizzazione.

Bibliografia:
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APPLICAZIONE DEL BITE IN CASO DI DISTURBI DELL’ARTICOLAZIONE TEMPOROMANDIBOLARE

Mal di testa, mal di orecchie, tensioni muscolari, denti indolenziti, dolori durante la masticazione o fastidiosi rumori durante l’apertura e la chiusura della bocca.

Possono essere tutti disturbi correlati all’articolazione temporomandibolare, chiamata anche ATM.

I disturbi dell’articolazione temporo-mandibolare non sono classificabili come una singola patologia, bensì come un insieme di problematiche diverse, tali per cui non è sempre identificabile un cut-off tra individui sani e malati. È fondamentale, pertanto, l’esecuzione di un’accurata anamnesi ed esame obiettivo.
Dai disturbi temporo-mandibolari vengono colpite più spesso le donne, da 4 a 6 volte più degli uomini.

Le problematiche più diffuse sono dolori muscolari a carico della regione auricolare, buccale e del collo, incoordinazioni condilo-discali, alterazioni flogistiche articolari e l’artrosi. Solitamente sono rappresentate dall’associazione di tensione muscolare e problemi anatomici alle articolazioni, a cui si possono sommare componenti psicologiche.

Il trattamento dei disturbi temporo-mandibolari richiede un approccio multidisciplinare che può necessitare dell’intervento di ortodontista, gnatologo, fisioterapista e chirurgo maxillo-facciale.

Come trattamento di queste problematiche viene spesso proposta la costruzione di un bite dentale, ovvero una placca in resina dura, modificabile nel tempo ed applicata a livello mascellare o mandibolare. Le placche occlusali cambiano le aree di carico e permettono alla mandibola di muoversi su vari piani, riducendo il fastidio causato dal blocco mandibolare dato dall’ingranaggio dentale che porta a contrattura muscolare dolorosa.

Nel caso del paziente OSAS che utilizzi dispositivi di avanzamento mandibolare (MAD) ci possono essere delle manifestazioni come dolore a carico dei muscoli masticatori e dell’articolazione temporo-mandibolare (prevalenza dal 13 al 67%). Questi disturbi, tuttavia, solitamente rappresentano problematiche temporanee e che non inficiano la terapia con MAD.
Per un paziente con pregressi disturbi temporo-mandibolari l’utilizzo del MAD non è controindicato, ad esclusione di problematiche complesse come un blocco articolare od un’osteoartrite dolorosa.
Come soluzione al dolore muscolare o articolare si consiglia di effettuare esercizi di stretching dei muscoli masticatori ed applicazione di impacchi caldi o freddi. Eventualmente si può associare breve terapia con FANS.

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Long-term compliance and side effects of oral appliances used for the treatment of snoring and obstructive sleep apnea syndrome. de Almeida FR et al. J Clin Sleep Med. (2005)

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E’ importante capire cosa comporta il bruxismo!

 

Spesso si è inconsapevoli. A volte ci si accorge per un indolenzimento della muscolatura facciale al mattino, altre perché si nota un appiattamento delle cuspidi dei denti. Oppure sono ci conviventi a segnalare un fastidioso rumore notturno proveniente dalla nostra masticazione. 

  1. Cos’è il bruxismo?
  2. Perché compare?
  3. Si può curare?

Il bruxismo costituisce un fenomeno complesso, del quale sono state date negli anni varie definizioni. Nel 2013, un consensus internazionale ha definito di bruxismo come “un’attività ripetitiva dei muscoli della mandibola caratterizzata dal serramento o dal digrignamento dei denti e/o dalla pressione in posizione fissa della mandibola”.

Tale consensus ha inoltre identificato due distinte manifestazioni circadiane del bruxismo:

  • Bruxismo del sonno o Sleep Bruxism (SB) si manifesta durante il sonno. Caratterizzato da attività muscolari sia fasiche che toniche. Il paziente mostra serramento e/o digrignamento notturni, e spesso è il/la compagno/a di letto a riferire i rumori associati a tali episodi. Ciò può risultare in segni di usura dentale.
  • Bruxismo della veglia o Awake Bruxism (AB) si osserva durante lo stato di veglia. Dato da attività toniche, raramente fasiche, che determinano sovraccarico muscolare ed articolare (dell’ATM), motivo per cui l’AB è associato a disturbi temporo – mandibolari (TMD). Il paziente riferisce la tipica triade sintomatologica: dolore all’ATM e/o ai muscoli masticatori, limitazione all’apertura della bocca e rumori articolari. Possibili anche cefalee, sintomi auricolari e dolore a denti, faccia e collo.

Epidemiologia

Il bruxismo è abbastanza comune: la prevalenza per bruxismo generico (senza distinzione tra AB e SB) varia tra 8% e 31% nella popolazione generale, mentre è stimata al 22 – 31% per AB e 13% ± 3% per SB nella popolazione adulta. Non ci sono differenze significative tra i due sessi, ma la prevalenza del fenomeno tende a decrescere con l’età.

Eziologia

Al bruxismo è attualmente attribuita un’eziologia multifattoriale, con cause di natura centrale e locale. Tra queste:

  • Fattori biologici dopamina ed altri NT, genetica, sleep arousal.
  • Fattori psicologici e psicosociali stress ed ansia. Questi sono i fattori che maggiormente incidono sulla comparsa di AB.
  • Fattori esogeni fumo, alcol, droghe, farmaci (es: inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina).

Non si considera più coinvolta nella genesi del bruxismo, invece, l’occlusione dentale.

Bruxismo del sonno e OSAS

La letteratura recente suggerisce che il bruxismo notturno possa rappresentare un meccanismo protettivo nel paziente affetto da OSAS: l’aumento dell’attività dei muscoli masticatori, infatti, determina protrusione mandibolare, la quale risulta in un’apertura dell’airway space. Inoltre, sembra che il bruxismo del sonno si verifichi spesso secondariamente ai micro – arousal indotti dalla de saturazione determinata dagli episodi di apnea ostruttiva. Non tutti i pazienti affetti da OSAS, comunque, manifestano bruxismo, e viceversa.

Diagnosi

La diagnosi di bruxismo non è facile, sia per l’eziologia multifattoriale del problema, sia per la mancanza, ad oggi, di una metodologia diagnostica accertata essere valida ed affidabile. I metodi comunemente usati sono:

  • Questionari self – reported compilati dal paziente.
  • Esame clinico basato su anamnesi, ispezione e palpazione. Tra i segni che si possono riscontrare vi sono: usura dentale, linea alba sulla mucosa della guancia e/o segni dell’impronta dentale sui margini linguali, ipertrofia dei muscoli masseteri e temporali.
  • Elettromiografia di superficie (EMGs).
  • Polisonnografia (PSG) rappresenta il gold standard per la diagnosi di SB, così come per la diagnosi di OSAS.

Sempre nel 2013, è stato proposto un grading diagnostico:

    • Bruxismo possibile del sonno/veglia basato su questionari self – reported e/o anamnesi.
    • Bruxismo probabile del sonno/veglia basato su questionari self – reported ed ispezione all’esame clinico.
    • Bruxismo definito del sonno basato su questionari self – reported, esame clinico completo, PSG (di preferenza con registrazione audio/video).
    • Bruxismo definito della veglia basato su questionari self – reported, esame clinico completo, EMGs associata ad una valutazione psicologica.

Trattamento

Più che alla risoluzione del problema, le terapie attualmente indicate per il bruxismo del sonno e della veglia mirano alla mitigazione della sintomatologia e dei danni conseguenti al disturbo. La letteratura indica le placche occlusali (bite) in resina, rigide e del più basso spessore possibile, come ausilio al management del disturbo. Nei pazienti affetti sia da OSAS che bruxismo, l’indicazione sono i dispositivi di avanzamento mandibolare (MAD).

Bibliografia

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  3. Giovannino Rocchi, Marzia Segù, Manfredi Edoardo, Francesca Milano, Franco Sacchi – Corso FAD, Modulo 2 Doctor OS, aprile 2016, XXVII 04.
  4. Hosoya H, Kitaura H, Hashimoto T, Ito M, Kinbara M, Deguchi T, Irokawa T, Ohisa N, Ogawa H, Takano-Yamamoto T – Relationship between sleep bruxism and sleep respiratory events in patients with obstructive sleep apnea syndrome Sleep Breath, 2014 Dec.
  5. Manfredini D, Serra-Negra J, Carboncini F, Lobbezoo F. – Current concept of bruxism – Int J Prosthodont, 2017 September/October.
web-fumo

OSAS E FUMO

 

Che il fumo provochi diversi danni all’organismo è informazione ormai nota. Sostanza eccitante, favorisce l’insonnia ed inoltre le sostanze irritanti inalate con il fumo causano danni immediati alla muscosa orale e alle mucose delle vie respiratorie. Il monossido di carbonio si lega all’emoglobina e riduce capacità di trasporto di ossigeno con relativo danno ai tessuti

E’ uno dei più noti fattori di rischio nella sindrome delle apnee ostruttive del sonno (OSAS), infatti tra i fumatori le OSAS di grado severo (AHI> 30) e moderato (AHI tra 15 e 30) sono comuni e fortemente associati a diminuzione della saturazione dell’ossigeno, con aumento degli indici di apnea e ipopnea.

È stato inoltre dimostrato che vi è un peggioramento dei sintomi clinici associati a questa patologia nei pazienti che fumano più di 40 pacchetti di sigarette all’anno e che hanno una storia di maggiore esposizione al fumo di sigaretta.

Per dimostrare questa correlazione, uno studio (1) ha analizzato i cambiamenti istologici che avvengono nella mucosa dell’ugola attraverso un’analisi morfometrica e le ha messe in relazione con il grado di severità dell’OSAS: nei pazienti con grado moderato e severo l’edema a livello della lamina propria è aumentato, associato ad ipercheratosi e acantolisi dell’epitelio, congestione dei vasi sanguigni a livello della lamina propria e iperplasia delle ghiandole submucose.

Questo quadro istologico induce una diminuzione del lume delle vie aeree superiori per aumento dell’edema e quindi dello spessore della mucosa dell’ugola.

Bisogna inoltre tener conto che il fumo, oltre ad aumentare la sintomatologia dei pazienti affetti da questa patologia, peggiora il quadro clinico generale del paziente aumentando l’insorgenza di patologie cardiovascolari e disordini metabolici. Molte componenti del fumo di sigaretta, come i composti organici volatili, metalli pesanti e nicotina aumentano infatti lo stress ossidativo e l’infiammazione sistemica, causa dei disordini metabolici.

Per quanto riguarda le patologie respiratorie si è notato un aumento della prevalenza delle OSAS nei pazienti che hanno aumento delle secrezioni nasali, enfisema e BPCO.

(1): Kyung Soo Kim, Jun Hee Kim, Sung Yoon Park, Ho-Ryun Won, Hyun-Jin Lee, Hoon Shik Yang, Hyun Jik Kim

Smoking induces oropharingeal narrowoing and increases the severity of obstructive sleep apnea syndrome

JCSM (Journal of Clinical Sleep Medicine); 2012, 8,4; 367-374

CPAP

QUALI SONO LE TERAPIE POSSIBILI IN CASO DI OSAS?

L’OSAS è un disturbo respiratorio cronico del sonno caratterizzato da apnee e ipopnee ripetitive durante il sonno a causa del collasso delle vie aeree superiori. Tali fenomeni predispongono ad ipossia intermittente e risvegli dal sonno, causando sintomi diurni come eccessiva sonnolenza, mancanza di concentrazione e affaticamento che portano ad una riduzione della qualità di vita e ad un aumento del rischio di incidenti stradali.

Nel lungo termine il continuo stato di ipossia notturna porta ad un aumentato rischio di patologie cardiovascolari come infarto del miocardio, ictus, ipertensione arteriosa, e disturbi metabolici come il diabete tipo 2.

Il miglioramento dei sintomi diurni e la riduzione del danno cardiovascolare sono obiettivi essenziali della terapia, la quale può avvenire con metodiche non chirurgiche (CPAP e MAD) e/o interventi chirurgici otorinolaringoiatrici e maxillo-facciali. Una riduzione dei fenomeni apnoici è spesso associata ad una riduzione del BMI.

La terapia d’elezione risulta essere la C-PAP che fornisce aria a pressione positiva costante ed impedisce il collasso delle vie aeree durante il sonno.

COMPONENTI:

  • Blower: un apparecchio compressore che spinge aria a pressione positiva, misurata in cm d’acqua (da 4 a 20) e stabilita in base alla severità delle apnee (valutata tramite PSG)
  • Circuito: un tubo che collega la macchina blower (a volte tramite un umidificatore) alla maschera
  • Maschera (interfaccia) fornisce la connessione alla via aerea dell’utente

VANTAGGI

  • Risolutiva per tutti e 3 i gradi della patologia (lieve,medio,grave);
  • Riduzione dell’AHI maggiore rispetto a MAD;
  • Risolutiva nell’immediato;
  • Gold standard in termini di benefici a lungo termine della qualità e della aspettativa di vita.

SVANTAGGI

  • Non indicato in pazienti con presenza di bolle nel polmone e patologia infettiva delle vie aeree superiori e dell’orecchio;
  • Effetti collaterali: segni/piaghe cutanee, naso secco e mal di gola, secchezza delle fauci, congestione nasale, sensazione di soffocamento e claustrofobia;
  • Alte pressione di aria in alcuni pazienti;
  • Ingombrante/Difficoltà di trasporto;
  • Necessità di elevata compliance del paziente.

Per i pazienti con OSAS di grado lieve o moderato, ed in quelli che presentano minor compliance alla CPAP, viene proposta una alternativa meno indaginosa, ovvero un dispositivo intraorale di avanzamento mandibolare (MAD). Esistono svariate tipologie di propulsori mandibolari, tutti volti ad avanzare mandibola e lingua, al fine di incrementare l’apertura dello spazio aereo faringeo e favorire così il passaggio dell’aria. La letteratura finora non ha stabilito una tipologia che funzioni meglio delle altre, tuttavia l’odontoiatra esperto nei disturbi del sonno deve saper scegliere il dispositivo più idoneo tenendo conto dei fattori legati allo specifico paziente (per esempio nei pazienti con parafunzioni si sceglierà un dispositivo che permetta movimenti di lateralità)

TIPOLOGIE

  • Dispositivi a vite attivabile con una chiavetta manuale: la vite può essere laterale a destra e a sinistra, posizionata sulla placca palatina in senso sagittale, oppure in una posizione interincisale permettendo i movimenti di lateralità;
  • Dispositivi a sistema telescopico laterale in cui l’attivazione del sistema consiste nell’aggiunta di allungatori che sono inseriti nei pistoni del dispositivo, permettendo l’avanzamento mandibolare progressivo;
  • Dispositivi caratterizzati da connettori plastici laterali che garantiscono la posizione avanzata della mandibola consentendo il movimento di lateralità e di apertura della bocca in senso protrusivo. L’attivazione può essere realizzata cambiando i connettori plastici con altri più lunghi.

VANTAGGI

  • Ottima alternativa alla CPAP per i pazienti non tolleranti o non candidati ad essa;
  • Varie tipologie;
  • Se utilizzato in associazione alla CPAP ne riduce l’intensità della pressione;
  • Riduce la prressione se usata in associazione a CPAP nelle OSA gravi non-responder con MAD;
  • Meno ingombrante/Facilmente trasportabile.

        

   

SVANTAGGI

  • Non indicato nelle apnee di grado severo;
  • Controindicazioni: insufficiente numero di denti sani, mobilità dentale severa, disfunzioni e limitazioni funzionali della ATM;
  • Effetti collaterali:
    • A breve termine: scialorrea o xerostomia, modifiche occlusali al risveglio, cefalea, discomfort della ATM;
    • A lungo termine: possibili variazioni di overjet, overbite, riduzione della quantità e intensità dei contatti posteriori e possibili modifiche della posizione condilare;
  • Non tutti traggono beneficio per risolvere le apnee (per es. pz con ridotta escursione mandibolare in protrusiva).
  • Necessità di titolazioni e controlli odontoiatrici

Criteri di guarigione

Secondo i criteri proposti dalla AASM (American Academy of Sleep Medicine)

  • AHI residuo <5 ev/ora (ottimo risultato)
  • AHI residuo <10 ev/ora (buon risultato)
  • Riduzione dell’AHI iniziale >75% (sufficiente risultato)

Percentuale di successi

  • AHI residuo <5 ev/ora 42%
  • AHI residuo <10 ev/ora 52%
  • Riduzione dell’AHI iniziale >50% 65%

Le ultime metanalisi e revisioni sistematiche della letteratura sono concordi nell’affermare che CPAP e MAD sono entrambe modalità di trattamento efficaci per ridurre la sonnolenza diurna, la qualità della vita del paziente e la riduzione della pressione arteriosa, tuttavia la CPAP sembra essere più efficace nel risolvere le apnee (specie quelle di grado elevato). La CPAP dovrebbe essere offerta quindi come trattamento di prima scelta (gold standard) per i pazienti con OSAS.

I MAD dovrebbero essere considerati un valido trattamento alternativo nei pazienti con OSA da lieve a moderata che sono riluttanti, incapaci o incapaci di aderire alla CPAP.

Un uso combinato di CPAP e MAD si è rivelato utile per i pazienti intolleranti ad alti valori di pressione d’aria della CPAP e nel contempo non-responder alla sola terapia con MAD.

Bibliografia

  • La gestione odontoiatrica del paziente con sindrome delle apnee ostruttive del sonno. F.Milano, A.L. Gracco, M. Di Giosia
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  • http://odontoapneia.com.br/ita/artigos-livros/dispositivo-oral-odontoapneia/
DIABETE_pub

QUAL’E’ LA CORRELAZIONE TRA DIABETE E RONCOPATIA ?

DIABETE E RONCOPATIA

Il diabete mellito (DM) è un importante problema di salute pubblica globale: la prevalenza di soggetti affetti da diabete è in costante aumento ed è stato stimato che oltre 438 milioni di persone sono a rischio di sviluppare DM entro il 2030.

Esistono evidenze che mostrano come l’OSAS sia associata all’insulino-resistenza, all’intolleranza glucidica ed al diabete tipo 2, indipendentemente dall’obesità. Tutti gli studi attuali sono concordi nel fatto che l’OSAS rappresenti un nuovo fattore di rischio per lo sviluppo del pre-diabete e del diabete di tipo2. Nei diabetici, come anche negli apnoici, l’ipossiemia è correlata all’aumento dell’emoglobina glicosilata (HbA1c) durante la fase REM del sonno: HbA1c è un parametro che serve a monitorare lo zucchero presente nel sangue e in particolare quello che si lega all’emoglobina.

Per quanto riguarda la relazione tra russamento e diabete tipo 2, la letteratura non è del tutto concordante: secondo alcuni autori, l’associazione tra russamento e scarso controllo glicemico è al limite del significato statistico mentre, secondo altri, nei maschi di età compresa tra 30 e 69 anni, il russamento abituale è associato ad un’aumentata incidenza di diabete entro 10 anni dall’insorgenza. Altri studi riportano un’associazione tra russamento e prediabete, ma solo nei soggetti maschi con un livello di colesterolo totale nel sangue <5.6 mmol/L.

Un altro studio di ricerca ha provato l’esistenza di una associazione tra rischio di DM II e disturbi del sonno quali difficoltà nell’addormentarsi, risvegli nel sonno (arousal) tipici della sindrome OSA, ridotta durata del sonno (<6 ore) e fenomeni di russamento.

Le teorie maggiormente concordanti e con più valore scientifico in letteratura (es. revisioni sistematiche) indicano però che l’associazione tra roncopatia e diabete sia più forte nel genere femminile: vari studi hanno valutato che rispetto alle donne non russatrici, il rischio di un elevato livello di HbA1c nelle donne con russamento abituale è statisticamente significativo. Al contrario, nessuna associazione significativa tra frequenza di russamento e livello di HbA1c è stata identificata nei maschi.

La ragione per cui le femmine sono più soggette a questa relazione rispetto ai maschi si ipotizza essere data dal fatto che nel genere femminile l’insorgenza di disordini respiratori avviene in una età più avanzata (quindi con una maggiore probabilità di insorgenza della patologia diabetica tipo II).

Sebbene sia stata stabilita una possibile relazione tra russamento abituale e DM II, i meccanismi eziologici esatti non sono stati chiariti completamente. Ad ogni modo il russamento è spesso un sintomo dell’OSAS, che è è stata maggiormente correlata all’insorgenza di DM II.

Il russamento auto-riferito potrebbe essere quindi utile come indicatore a basso costo e non invasivo per lo screening di soggetti a rischio di DM, specialmente nel genere femminile e nei soggetti con apnee del sonno.

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