QUALI SONO LE TERAPIE POSSIBILI IN CASO DI OSAS?

L’OSAS è un disturbo respiratorio cronico del sonno caratterizzato da apnee e ipopnee ripetitive durante il sonno a causa del collasso delle vie aeree superiori. Tali fenomeni predispongono ad ipossia intermittente e risvegli dal sonno, causando sintomi diurni come eccessiva sonnolenza, mancanza di concentrazione e affaticamento che portano ad una riduzione della qualità di vita e ad un aumento del rischio di incidenti stradali.

Nel lungo termine il continuo stato di ipossia notturna porta ad un aumentato rischio di patologie cardiovascolari come infarto del miocardio, ictus, ipertensione arteriosa, e disturbi metabolici come il diabete tipo 2.

Il miglioramento dei sintomi diurni e la riduzione del danno cardiovascolare sono obiettivi essenziali della terapia, la quale può avvenire con metodiche non chirurgiche (CPAP e MAD) e/o interventi chirurgici otorinolaringoiatrici e maxillo-facciali. Una riduzione dei fenomeni apnoici è spesso associata ad una riduzione del BMI.

La terapia d’elezione risulta essere la C-PAP che fornisce aria a pressione positiva costante ed impedisce il collasso delle vie aeree durante il sonno.

COMPONENTI:

  • Blower: un apparecchio compressore che spinge aria a pressione positiva, misurata in cm d’acqua (da 4 a 20) e stabilita in base alla severità delle apnee (valutata tramite PSG)
  • Circuito: un tubo che collega la macchina blower (a volte tramite un umidificatore) alla maschera
  • Maschera (interfaccia) fornisce la connessione alla via aerea dell’utente

VANTAGGI

  • Risolutiva per tutti e 3 i gradi della patologia (lieve,medio,grave);
  • Riduzione dell’AHI maggiore rispetto a MAD;
  • Risolutiva nell’immediato;
  • Gold standard in termini di benefici a lungo termine della qualità e della aspettativa di vita.

SVANTAGGI

  • Non indicato in pazienti con presenza di bolle nel polmone e patologia infettiva delle vie aeree superiori e dell’orecchio;
  • Effetti collaterali: segni/piaghe cutanee, naso secco e mal di gola, secchezza delle fauci, congestione nasale, sensazione di soffocamento e claustrofobia;
  • Alte pressione di aria in alcuni pazienti;
  • Ingombrante/Difficoltà di trasporto;
  • Necessità di elevata compliance del paziente.

Per i pazienti con OSAS di grado lieve o moderato, ed in quelli che presentano minor compliance alla CPAP, viene proposta una alternativa meno indaginosa, ovvero un dispositivo intraorale di avanzamento mandibolare (MAD). Esistono svariate tipologie di propulsori mandibolari, tutti volti ad avanzare mandibola e lingua, al fine di incrementare l’apertura dello spazio aereo faringeo e favorire così il passaggio dell’aria. La letteratura finora non ha stabilito una tipologia che funzioni meglio delle altre, tuttavia l’odontoiatra esperto nei disturbi del sonno deve saper scegliere il dispositivo più idoneo tenendo conto dei fattori legati allo specifico paziente (per esempio nei pazienti con parafunzioni si sceglierà un dispositivo che permetta movimenti di lateralità)

TIPOLOGIE

  • Dispositivi a vite attivabile con una chiavetta manuale: la vite può essere laterale a destra e a sinistra, posizionata sulla placca palatina in senso sagittale, oppure in una posizione interincisale permettendo i movimenti di lateralità;
  • Dispositivi a sistema telescopico laterale in cui l’attivazione del sistema consiste nell’aggiunta di allungatori che sono inseriti nei pistoni del dispositivo, permettendo l’avanzamento mandibolare progressivo;
  • Dispositivi caratterizzati da connettori plastici laterali che garantiscono la posizione avanzata della mandibola consentendo il movimento di lateralità e di apertura della bocca in senso protrusivo. L’attivazione può essere realizzata cambiando i connettori plastici con altri più lunghi.

VANTAGGI

  • Ottima alternativa alla CPAP per i pazienti non tolleranti o non candidati ad essa;
  • Varie tipologie;
  • Se utilizzato in associazione alla CPAP ne riduce l’intensità della pressione;
  • Riduce la prressione se usata in associazione a CPAP nelle OSA gravi non-responder con MAD;
  • Meno ingombrante/Facilmente trasportabile.

        

   

SVANTAGGI

  • Non indicato nelle apnee di grado severo;
  • Controindicazioni: insufficiente numero di denti sani, mobilità dentale severa, disfunzioni e limitazioni funzionali della ATM;
  • Effetti collaterali:
    • A breve termine: scialorrea o xerostomia, modifiche occlusali al risveglio, cefalea, discomfort della ATM;
    • A lungo termine: possibili variazioni di overjet, overbite, riduzione della quantità e intensità dei contatti posteriori e possibili modifiche della posizione condilare;
  • Non tutti traggono beneficio per risolvere le apnee (per es. pz con ridotta escursione mandibolare in protrusiva).
  • Necessità di titolazioni e controlli odontoiatrici

Criteri di guarigione

Secondo i criteri proposti dalla AASM (American Academy of Sleep Medicine)

  • AHI residuo <5 ev/ora (ottimo risultato)
  • AHI residuo <10 ev/ora (buon risultato)
  • Riduzione dell’AHI iniziale >75% (sufficiente risultato)

Percentuale di successi

  • AHI residuo <5 ev/ora 42%
  • AHI residuo <10 ev/ora 52%
  • Riduzione dell’AHI iniziale >50% 65%

Le ultime metanalisi e revisioni sistematiche della letteratura sono concordi nell’affermare che CPAP e MAD sono entrambe modalità di trattamento efficaci per ridurre la sonnolenza diurna, la qualità della vita del paziente e la riduzione della pressione arteriosa, tuttavia la CPAP sembra essere più efficace nel risolvere le apnee (specie quelle di grado elevato). La CPAP dovrebbe essere offerta quindi come trattamento di prima scelta (gold standard) per i pazienti con OSAS.

I MAD dovrebbero essere considerati un valido trattamento alternativo nei pazienti con OSA da lieve a moderata che sono riluttanti, incapaci o incapaci di aderire alla CPAP.

Un uso combinato di CPAP e MAD si è rivelato utile per i pazienti intolleranti ad alti valori di pressione d’aria della CPAP e nel contempo non-responder alla sola terapia con MAD.

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