L’utilizzo del Mandibular Advancement Device (MAD) rappresenta ad oggi la prima scelta terapeutica per i pazienti affetti da OSAS lieve ed un’ottima alternativa in quei pazienti affetti da OSAS moderata che, per controindicazioni inerenti alla propria salute o per una compliance inadeguata, rifiutano o non possono usufruire della terapia con c-PAP. 

I benefici clinici dei dispositivi MAD sono stati ampiamente dimostrati nella letteratura scientifica tanto da rappresentare oggigiorno la prima scelta tra i dispositivi orali, tuttavia, non è un trattamento esente da potenziali effetti collaterali e discomfort per il paziente che è bene conoscere. 

Oltre a possibili modifiche occlusali, perdita del contatto dentario posteriore e scialorrea, una delle condizioni che maggiormente preoccupa i clinici è rappresentata dall’insorgenza di disturbi a livello dell’articolazione temporo-mandibolare (ATM)1, dolori muscolari ed articolari che possono coinvolgere dal 10% al 13% dei pazienti, in ordine ed entità variabili.3,4

Queste considerazioni sono ricondicibili al meccanismo di funzionamento dello stesso MAD che, sfruttando un principio di protrusione mandibolare, causa il dislocamento anteriore del condilo dalla fossa glenoide. 

E’ importante considerare, tuttavia, che qualora un paziente presenti già dei disordini di grave entità a livello articolare è non solo a maggiore rischio di aggravamento della sua condizione ma essa stessa può rappresentare a sua volta un’importante controindicazione alla terapia con MAD. 

Tra i principali disturbi dell’ATM correlati all’uso del dispositivi di avanzamento mandibolare:  

  • dolore muscolare alla rimozione del dispositivo al mattino, in genere si riscontra nell’immediato periodo che segue la titolazione dello stesso e può persistere per alcune settimane con intermittenza.
    E’ una condizione comunque transitoria che, non per questo, deve essere trascurata essendo un possibile segno di un eccessiva protrusione mandibolare, più comunemente, però, è associata alla ricerca dell’occlusione del paziente senza l’ingombro del dispositivo; 
  • dolore temporo-mandibolare persistente, nel caso in cui tenda ad essere monolaterale può essere correlato ad un disallineamento delle linee mediane all’applicazione del dispositivo, in altri casi, invece, riconoscerne la causa può essere talmente complesso da richiedere la sostituzione del dispositivo; 
  • sensibilità dei muscoli masticatori per la quale è particolarmente indicata l’esecuzione di esercizi di stretching ed isometria muscolare; 
  • click articolari transitori e crepitii, costituiscono i sintomi più comunemente riferiti dal paziente ma tendono a risolversi spontaneamente;2

Questa serie di disturbi sono in gran parte destinati a ridursi di entità e risolversi man mano che la terapia viene proseguita: a tal fine può risultare utile l’adozione di esercizi mandibolari e di stretching muscolare in modo da abituare il paziente al dispositivo. 

Studi recenti hanno evidenziato come l’avanzamento mandibolare causi principalmente una distribuzione del carico sull’area centrale del condilo e del disco articolare: la parte centrale dell’area anteriore del condilo, dislocato anteriormente rispetto alla fossa glenoide, mostra uno stress maggiore a causa del contatto con l’eminenza articolare durante il movimento di protrusione mandibolare; il disco articolare, invece, mostra un’elevata distribuzione del carico anche nella zona centrale ma, durante il movimento di avanzamento, questa tende a distribuirsi posteriormente. 

Da ciò, riferendoci a valori inferiori ai limiti fisiologici, un leggero avanzamento mandibolare può comunque essere considerato una procedura sicura anche per il lungo periodo e non dovrebbe causare effetti collaterali permanenti.1

Infine, anche la scelta del dispositivo orale ha la sua importanza per cui è giusto compiere una distinzione tra: 

  • one piece device o dispositivi monoblocco che mantengono un rapporto posizionale di avanzamento fisso della mandibola rispetto all’arcata mascellare e per i quali vi è una maggiore associazione a disturbi articolari a lungo termine; 
  • adjustable two piece device o dispositivi biblocco, tra i quali rientra anche il MAD, si rivelano molto più ergonomici e meno stressanti per l’articolazione temporomandibolare avendo il vantaggio di essere periodicamente titolabili.3  

Un’ adeguata scelta del dispositivo più idoneo alle caratteristiche del paziente ed un approccio quanto più risolutivo verso ogni eventuale complicanza sorgente nell’arco della trattamento sono fondamentali per ridurre il rischio di perdita della compliance da parte del paziente e per poter sfruttare pienamente tutti i benefici offerti dalla terapia.

References 

1. Giorgia Crivellin, Giovanni Bruno, Alberto De Stefani, Alida Mazzoli, Marco Mandorlini, Agnese Brunzini, Antonio Gracco. Strength distribution on TMJ using mandibular advancement device for OSAS treatment: a finite element study. Dental Cadmos 86 (08):757, September 2018. DOI: 10.19256/d.cadmos.09.2018.04 

2. Rose D.Sheats, Thomas G.Schell, Alan O.Blanton, Patricia M.Braga, B.Gail Demko, Leslie C.Dort, Donald Farquhar, Sheri G.Katz, Jean-Francois Masse, Robert R.Rogers, Steven C.Scherr, David B.Schwartz, Jamison Spencer. Management of Side Effects of Oral Appliance Therapy for Sleep Disordered Breathing. 

3. Shadi Basyuni, Michal Barabas, Tim Quinnell. An update on mandibular advancement devices for the treatment of obstructive sleep apnea hypopnea syndrome. Journal of Thoracic Disease, Vol 10, Supplement 1 (January 2018). 
4. Clark GT, Kobayashi H, Freymiller E. Mandibular advancement and sleep disordered breathing. J Calif Dent Assoc. 1996;24(4):49-54,56-8,60-1