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ESAME CLINICO IN CASO DI OSAS

Un accurato esame clinico è fondamentale in ogni iter diagnostico allo scopo di inquadrare il paziente e i suoi sintomi, raccogliendo tutte le informazioni necessarie alla formulazione della diagnosi e quindi del piano di trattamento più adeguato. 

Nel caso della Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno, ciò consiste nella ricerca di tutti i possibili fattori di rischio predisponenti la patologia e di eventuali problematiche che possono influire sul risultato finale. Nel primo caso, un ruolo chiave è svolto dall’anamnesi, la quale deve essere minuziosa e dettagliata. Il sesso e l’età del paziente rappresentano informazioni che permettono un’iniziale quantificazione del rischio: è stimato, infatti, che la prevalenza maschile si attesti intorno al 4%, il doppio rispetto a quella femminile, ma che le differenze si annullino nel caso di particolari condizioni della donna, come gravidanza o menopausa, in cui si hanno forti cambiamenti ormonali. Durante il periodo gestazionale, infatti, un aumento dei livelli di estrogeni ha come conseguenza un cambiamento delle vie aeree superiori che appaiono con mucose di spessore aumentato e dunque più resistenti al flusso d’aria; viceversa il calo ormonale consistente che si verifica durante la menopausa, predispone le donne alla condizione di OSAS. 

È importante inoltre che il medico indaghi circa lo stile di vita e le abitudini del paziente, poiché tra i fattori predisponenti si trovano anche l’abuso di alcool, fumo e l’utilizzo di farmaci ipnotici e antistaminici che amplificano la caduta del tono muscolare e quindi conducono più facilmente ad ostruzione delle vie aeree. 

Tra i dati raccolti non devono poi mancare il BMI (Body Mass Index o Indice di Massa Corporea) del paziente e la circonferenza del collo: l’obesità e l’accumulo di grasso nella regione sottomentale, oltre che negli spazi retrofaringei, costituiscono uno dei principali fattori di rischio per l’OSAS. Studi recenti riportano che circa la metà delle persone con OSAS è obesa; inoltre, si stima che nell’obesità grave, la prevalenza dell’apnea notturna si attesti tra il 40% ed il 90%. L’adiposità compromette le vie aeree superiori sia perché il cosiddetto “doppio mento” comprime la faringe dall’esterno in posizione supina, sia per l’infiltrazione interna delle strutture muscolari parafaringee che riduce lo spazio per il passaggio dell’aria. L’obesità patologica, inoltre, produce un impatto di notevole importanza nei confronti della dinamica ventilatoria: i depositi adiposi attorno all’addome, al diaframma e alle coste riducono la flessibilità della gabbia toracica e la respirazione si fa più faticosa: in posizione supina il carico adiposo si fa sentire maggiormente e contribuisce all’aggravarsi dell’ipossiemia. 

Per queste ragioni, è consigliabile avere un valore di BMI inferiore a 30 ed una circonferenza del collo minore di 43 cm negli uomini (<41 cm nelle donne).

Il medico deve ricercare eventuali comorbilità del paziente, quali ipertensione o altre problematiche cardiovascolari, che implementerebbero il rischio di incorrere in morte improvvisa, di per sé già aumentato nei pazienti OSAS. Un’altra patologia che si associa frequentemente all’OSAS è il diabete di tipo II, sia perché la maggioranza dei pazienti con apnee è in sovrappeso, sia perché la sindrome OSAS comporta un rischio 9 volte superiore di sviluppare sindrome metabolica con insulino-resistenza.

Un ruolo chiave è giocato dall’odontoiatra, il quale ha un duplice compito, dapprima come ‘sentinella’ e poi nella valutazione dello stato dentale, parodontale ed articolare del soggetto ai fini terapeutici. Secondo il Ministero, una percentuale molto elevata della popolazione generale si reca dall’odontoiatra almeno una volta all’anno per visite di controllo, igiene orale professionale o per eseguire terapie odontoiatriche: per questo motivo i dentisti hanno la possibilità di intercettare precocemente i segni e sintomi dell’OSAS. Allo stesso tempo poi, possono valutare se il paziente presenta alcuni parametri, non strettamente odontoiatrici, favorevoli al trattamento con specifici dispositivi orali (MAD); lo specialista deve quindi garantire la salute orale del paziente in modo da rendere possibile il trattamento con i dispositivi orali e/o c-PAP. Il numero di denti presenti per l’ancoraggio rappresenta un requisito fondamentale per la terapia con i Dispositivi di Avanzamento Mandibolare poiché un’adeguata ritenzione dell’apparecchio garantisce l’efficacia della terapia (ad esempio, se il soggetto tende ad aprire la bocca durante il riposo, il corretto posizionamento del dispositivo garantirà comunque la pervietà delle vie aeree superiori); nello specifico, devono essere presenti almeno 6 elementi per arcata con corona clinica sufficientemente rappresentata. Eventuali ricostruzioni protesiche come ponti e/o corone devono essere cementate definitivamente per ridurre la probabilità di distacco durante la rimozione del MAD. 

È noto altresì che l’edentulia totale comporta un rischio maggiore di OSAS per via delle modificazioni anatomiche che subiscono le prime vie aeree: infatti la perdita degli elementi dentali causa la riduzione dell’altezza verticale, la rotazione antioraria della mandibola e lo scivolamento posteriore del complesso mandibola-base della lingua, clinicamente evidenziabile con la riduzione dello spazio aereo posteriore e dello spazio retrofaringeo.

Per escludere la presenza di disordini temporo-mandibolari, che rappresentano una controindicazione relativa al trattamento con MAD, bisogna eseguire inoltre una palpazione dei muscoli masticatori e delle articolazioni temporo-mandibolari e valutare la presenza di rumori articolari, oltre che di eventuali limitazioni funzionali e deviazioni durante il tragitto di apertura e chiusura della bocca. Nella valutazione del range dei movimenti mandibolari, oltre alla distanza interincisale in massima apertura e alle lateralità, bisogna considerare anche la massima protrusione, poiché un limitato spostamento anteriore potrebbe ridurre le probabilità di successo della terapia con MAD: nello specifico è necessario un avanzamento mandibolare di minimo 6 mm.

Infine, è importante valutare l’ingombro dei tessuti molli orali tramite il grading tonsillare e la scala di Mallampati/Friedman, fondamentali per l’indirizzamento del trattamento terapeutico, soprattutto in fase pediatrica; una parziale occlusione delle vie aeree data da un’ipertrofia tonsillare per esempio può far propendere verso il trattamento chirurgico.

Una volta terminata la fase di anamnesi ed esame obiettivo si procederà con gli esami strumentali quali polisonnografia ed eventuali approfondimenti radiografici per completamento del quadro diagnostico allo scopo di individuare la scelta terapeutica più adeguata.

Bibliografia

  • Iter diagnostico odontoiatrico per pazienti affetti da OSAS, SIMSO.
  • Linee guida nazionali per la prevenzione ed il trattamento odontoiatrico della sindrome delle

apnee ostruttive nel sonno;

  • Linee guida nazionali per la prevenzione ed il trattamento odontoiatrico del russamento e della sindrome delle apnee ostruttive nel sonno in età evolutiva; 
  • Regal AR, Amigo MC, Cebrián E. Sleep and women. Rev Neurol 2009;49(7):376-82.
  • Kuvat N, Tanriverdi H, Armutcu F. The relationship between obstructive sleep apnea syndrome and obesity: A new perspective on the pathogenesis in terms of organ crosstalk. Clin Respir J. 2020 Feb 29.
  • Bucca C et Al. Tooth loss and obstructive sleep apnoea. Respiratory Research Vol.7; n.8 (2006)

Giordano A. et Al. Obstructive sleep apnea syndrome and cognitive impairment: effects of CPAP

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CHIRURGIA DEI SENI PARANASALI: Indicazioni, tecniche, decorso post-operatorio

La chirurgia seni paranasali può essere eseguita con tecniche tradizionali o tecnica endoscopica. Gli interventi tradizionali tendono ad essere più radicali e limitati alle infezioni secondarie del seno. La chirurgia funzionale endoscopica dei seni paranasali (FESS), invece, mira alla rimozione dell’ostruzione presente a livello del complesso osteomeatale, che porta all’infiammazione dei seni paranasali, ed al ripristino della normale ventilazionesinusale e della funzione mucociliare. La FESS costituisce un’opzione minimamente invasiva dalle molteplici indicazioni: gli interventi che possono essere eseguiti (anche durante la stessa procedura) sono, infatti, vari

Non è esente da possibili complicanze che possono insorgere in seguito alla procedura. L’incidenza di complicanze post–operatorie della FESS è 0–1,5% per le maggiori e 1,1–20,8% per le minori. L’imaging radiologico svolge un ruolo importante nella valutazione post–operatoria dei pazienti trattati. 

Indicazioni

La FESS è indicata in pazienti affetti da rinosinutiti acute o croniche ricorrenti e poliposi nasale, in particolare in condizioni refrattarie alla terapia medica, per le quali quest’ultima non sia quindi risultata sufficiente a garantire la risoluzione dei sintomi e dei quadri clinici. Trova indicazione, inoltre, nel trattamento di tumori sinusali, patologie orbitali e della base cranica, nonché nella gestione delle complicanze.

Tecniche

Ad oggi la chirurgia dei seni paranasali è eseguita con l’ausilio di fibre ottiche chirurgiche e microdebrider. L’uso dell’endoscopio a fibre ottiche permette una migliore visione del campo chirurgico. 

L’intervento può essere eseguito anche con l’ausilio della navigazione computer assistita, la quale consente il confronto diretto tra anatomia intraoperatoria ed informazioni ricavate dall’imaging preoperatorio.

La procedura può essere eseguita in anestesia generale o locale (con o senza sedazione). Può essere effettuata anche in chirurgia ambulatoriale.

Tra le procedure che possono essere eseguite si citano: turbinectomia, turbinoplastica, polipectomia, debridement sinunasale, balloon sinuplasty, settoplastica, settorinoplastica, uncinectomia, uncinotomia, antrostomia, etmoidectomia, sinusotomia frontale, sfenoidectomia, decompressione della parete orbitale, riparazione della perdita di liquido cerebrospinale della base cranica anteriore.

Decorso post – operatorio

La FESS, rispetto alle tecniche tradizionali, è meno invasiva, con conseguente disagio postoperatorio minimo. Nel post–operatorio è fondamentale il mantenimento di un’adeguata igiene del naso. Il ripristino della normale funzione nasale in genere avviene entro 1–2 mesi.

Bibliografia

  1. Slack R, Bates G. Functional Endoscopic Sinus Surgery. Am Fam Physician. 1998 Sep 1;58(3):707-718. 
  2. Ginat DT. Post treatment Imaging of the Paranasal Sinuses Following Endoscopic Sinus Surgery. Neuroimag Clin N Am 25 (2015) 653–665.
  3. Galletti B, Gazia F, Freni F, Sireci F, Galletti F. Endoscopic sinus surgery with and without computer assisted navigation: A retrospective study. Auris Nasus Larynx. 2019 Aug;46(4):520-525.
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TURBINOPLASTICA, DECORSO POST OPERATORIO

L’ipertrofia dei turbinati inferiori e la deviazione del setto nasale sono frequentemente osservate in pazienti con difficoltà nella respirazione nasale. Questo può causare una significativa riduzione della qualità della vita del paziente ed essere causa della disidratazione delle vie aeree superiori e inferiori causata dal passaggio di aria secca fredda o calda attraverso la bocca.

Anatomicamente il turbinato inferiore è composto dal turbinato osseo, dal tessuto sottomucoso e

dalla mucosa sovrastante. 

Le procedure chirurgiche comprendono:

  • Resezione submucosa del turbinato inferiore
  • Riduzione attraverso laser del turbinato inferiore
  • Riduzione attraverso radiofrequenza

La scelta della procedura chirurgica appropriata può dipendere dall’anatomia del paziente e da altre comorbidità come la rinite allergica.

Il paziente viene dimesso dopo un periodo di controllo post operatorio di mezz’ora circa e alla sua dimissione non sono previsti tamponi nasali.

Il paziente deve essere rivisto dopo 2/3 gg per asportare croste e secrezioni che riducono la pervietà nel periodo post operatorio.

Il decorso post-operatorio del paziente dopo questo tipo di intervento è strettamente legato alle complicanze postoperatorie che possono verificarsi. Complicanze gravi sono davvero rare in questo tipo di intervento. 

Sono invece molto comuni la presenza di sanguinamento anche abbondante e la formazione di coaguli; in particolare questo tipo di complicanza risulta più comune al termine di procedure chirurgiche più aggressive, come la resezione del turbinato o un intervento chirurgico con coinvolgimento della parte più posteriore del turbinato, dato il maggior apporto ematico.

In alcuni casi può verificarsi anche necrosi ossea, la presenza di sinechie (cicatrizzazione esuberante tra setto e turbinati nasali), anosmia, rinite atrofica; anche queste complicanze sono generalmente associate a procedure aggressive.

Una rara complicanza che può manifestarsi è la “sindrome del naso vuoto”: condizione poco comune in cui i pazienti riferiscono una soggettiva ostruzione nasale nonostante lo spazio significativo per il passaggio dell’aria nella cavità nasale. Questa complicanza è classicamente descritta nei pazienti che hanno subito resezione completa del turbinato inferiore.

L’incidenza di queste complicanze ha favorito l’insorgenza di approcci chirurgici sempre meno aggressivi.

Bibliografia: 

  • “Surgical Management of Turbinate Hypertrophy”, Regan W. Bergmark, Stacey T. Gray

“Three Different Turbinoplasty Techniques Combined WithSeptoplasty: Prospective Randomized Trial” Johannes A. Veit et al.

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Caso Clinico | Sintomi riferiti: russamento e apnee notturne

Paziente maschio, 56 aa, libero professionista

Storia della patologia presente:

Trattamenti precedenti: Settoturbinoplastica e faringoplastica laterale nel 2016

Sintomi riferiti dal compagno di letto: russamento e pause respiratorie

Sintomi osas: russamento

Sintomi riferiti: russamento e apnee notturne

Storia medica recente e remota rilevante:

  • Farmaci: nessuno
  • Comorbidità: asma, allergia alla parietaria, ipoacusia soggettiva
  • Abitudini voluttuarie: nulla di rilevante
  • BMI: 30,1
  • Circonferenza collo: 43 cm
  • Fattori predisponenti: Età, BMI

Screening/Diagnosi:
Referto del medico del sonno e diagnosi:

Valutazione clinica:

  • Pervietà fosse nasali: migliorata dopo settoturbinoplastica
  • Analisi del volto e del profilo: profilo piatto/lievemente convesso; nessuna asimmetria evidente; labbra competenti con vermiglio del labbro superiore poco rappresentato ed esposizione degli incisivi superiori lievemente diminuita; buona proiezione del mento ma con distanza mento-gola ridotta
  • Lingua: nella norma
  • Tonsille: tonsillectomia
  • Riflesso del vomito: nella norma

Rx e valutazione odontoiatrica:

  • Valutazione parodontale e igiene orale: nella norma
  • Valutazione dentale: assenza di 36 e 46; presenza di carie distale di 47; assenza di mobilità dentale.
  • Arcata superiore: nella norma
  • Arcata inferiore: nella norma; 36 e 46 non presenti
  • Volta palatina: nella norma
  • OVJ: 0.5 mm
  • OVB: 2 mm
  • Massima protrusiva: +10 mm (13 mm protrusiva+ retrusiva) misurati con George Gauge
  • Lateralità: movimenti di eccentica nella norma
  • Valutazione muscoli masticatori ed ATM: assenza di dolore alla palpazione; assenza di click articolari

-Fattori predittivi di successo: protrusione < 6mm, lunghezza mandibolare nella norma, normodivergenza, resistenze nasali normalizzate dopo intervento di settoturbinoplastica.

-Descrizione delle alternative terapeutiche: il paziente, dopo avere effettuato interventi ORL e già sotto controllo con CPAP, chiede un intervento alternativo.

-Analisi rischi/benefici: il paziente cerca alternativa alla CPAP. L’utilizzo del MAD, assieme ad una corretta igiene del sonno, rappresenta un beneficio, anche considerando il buono stato di salute del cavo orale

-Correzione dei fattori predisponenti: Illustrate al paziente alcune norme per la corretta igiene del sonno. Illustrate le problematiche legate alla posizione supina e i possibili ausili correttivi.

  • Scelta del dispositivo: SOMNODENT FLEX con ganci anteriori per elastici

Procedure cliniche:

Consegna effettuata in data 11/07/2016

  • Istruzioni: consegnati elastici 5/16’’ 99,2g (CLIFF) su ganci anteriori, inviata scheda esercizi di stretching muscolare.
  • Protocollo di titolazione: 70% della protrusiva di avanzamento iniziale, dalla consegna all’ultimo controllo di Marzo 2017 sono state eseguite 35 attivazioni (0,1 mm di avanzamento per ogni attivazione)
  • Follow-up odontoiatrico a breve termine: il paziente continua a riferire una minore stanchezza diurna e la quasi totale scomparsa dei fenomeni di russamento

Follow-up odontoiatrico a lungo termine:

  • BMI/ESS: BMI invariato (30,1) / ESS ridotto a 8 partendo da un valore di 11.
  • Valutazione del paziente: riduzione stanchezza diurna progressiva; russamento quasi azzerato.
  • Effetti collaterali/titolazione/comfort/sintomi: nessuno, se non una lieve ipersalivazione.
  • Valutazione dentale/parodontale/igiene orale/ATM: Nella norma.

Conclusioni del candidato sulla terapia:

Il trattamento multidisciplinare ORL-ortodontico ha permesso al paziente affetto da OSAS di grado severo (AHI: 61.0/h) di passare a grado lieve, raggiungendo un valore di AHI: 8.5/h corrispondente ad un buon risultato secondo i criteri AASM, con saturazione media pari a 93%.

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Caso Clinico | Sintomi riferiti: russamento, sonnolenza diurna, nicturia

Paziente maschio, 56 aa, operaio

Storia della patologia presente:
Trattamenti precedenti: settoturbinoplastica ed exeresi chirurgica di neoformazione dal pilastro tonsillare destro

Sintomi riferiti dal compagno di letto: russamento e apnee

Sintomi specifici riferiti dal pz: sonnolenza diurna, nicturia, alcune cefalee al mattino

Storia medica recente e remota rilevante

Farmaci: nessuno

Comorbidità: pressione ai limiti superiori di norma

Abitudini voluttuarie: assunzione di alcol nelle ore serali (1 bicchiere di vino)

Gravidanza/ Menopausa: X

BMI: 25.5

Circonferenza collo: 41 cm

Fattori predisponenti: morfologia craniofaciale sfavorevole, palato ogivale (vedi precedente settoturbinoplastica), ipertrofia linguale

Screening/Diagnosi:

Referto medico del sonno e diagnosi: Sindrome delle apnee ostruttive di grado severo (AHI 51.2, indice di russamento 21.6%, tempo spO2 <90% 20%, ODI 43.4). In base alla valutazione viene consigliata terapia ventilatoria con CPAP.

Monitor (tipo)Tipo III
Farmaci o altre informazioni rilevanti
Hypopnea Criteria AnalisysValutate con desaturazione 4%

AHI: 51.2/h
AHI sup: 63.9/h
AHI non sup: 19,7/h
ODI >4%: 43,4

Nadir O2: 77%
Media SaO2: 91.7%
CT 90: 20%

Diagnostic PSG/PG report 2015

2017 Intervento di SNE, settoturbinoplastica, exeresi di neoformazione del pilastro tonsillare destro (esame istologico “papilloma a cellule squamose”)

2018 Il paziente non utilizza la Cpap perché sostiene che il russamento e le apnee siano rientrati nella norma. Effettua nuova psg.

Diagnostic PSG/PG report 2018

Monitor (tipo)Tipo III
Farmaci o altre informazioni rilevanti
Hypopnea Criteria AnalisysValutate con desaturazione 4%

AHI: 38.5/h
AHI sup: 30,3/h*
AHI non sup: 37,14/h**
ODI>3%: 32,7
ODI>4%: 24,2

Nadir O2: 78,4%
Media SaO2: 93,9%
CT 90: 42,4/h

*AHI sup: non attendibile perché il pz ha dormito solo 2 minuti in posizione effettuando 1 apnea ostruttiva.
**Calcolo AHI non sup: 193 ev non sup/5,20h in non supina = 37,14 ev/h
La differenza presumo sia attribuibile al tempo trascorso in movimento, sottratto nel referto ma non sottraibile da me con il report.

Diagnostic PSG/PG report 2018

Note:

L’esame non sarebbe refertabile perchè il paziente non ha mai dormito in posizione supina (riferisce che  l’accaduto è da imputarsi all’ingombro del poligrafo). Si decide di procedere comunque con la terapia dati i due esamii consecutivi con AHI>30 e perché il paziente non accetterebbe di eseguire un’altra poligrafia  senza una terapia in atto.

Valutazione clinica:

Pevietà fosse nasali: normale

Analisi del volto e del profilo: paziente in prima classe scheletrica in pattern normofacciale

Lingua: grado III scala Mallampati

Tonsille: grado II (tonsille appena visibili, minimamente debordanti dal pilastro anteriore)

Riflesso del vomito: nella norma

RX e valutazione odontoiatrica:

Valutazione parodontale e igiene orale: Lieve perdita di supporto osseo a livello dei settori posteriori, condizioni di igiene orale non ottimali

Valutazione dentale: perdita di elemento 3.6, presenza di numerosi restauri protesici e conservativi

Arcata superiore : nella norma
Arcata inferiore: nella norma
Volta palatina: nella norma

Ovj: 3mm
Ovb: 3mm

Massima protrusiva: 14 mm

Lateralità: normali

Valutazione muscoli masticatori ed ATM: il paziente non presenta rumori articolari o dolori. La muscolatura non risulta essere contratta

Fattori predittivi di successo: Pz con circonferenza collo nella norma.

Descrizione delle alternative terapeutiche: CPAP che il paziente però non vuole utilizzare

Analisi rischi/benefici: La terapia con MAD è un’alternative nel paziente, giovane, che non tollera la CPAP-

Correzione dei fattori predisponenti: consigliate norme di igiene alimentare e comportamentale per migliorare la qualità del sonno.
Scelta del dispositivo: Dispositivo con pinne laterali e ganci anteriori verticali per elastici.

Procedure Cliniche

Data inizio terapia: 10/12/18
Rialzo verticale anteriore: 5mm
Avanzamento iniziale: +6 mm

Consegna: 10/12/18

Istruzioni: Istruito il paziente su come applicare il dispositivo e la modalità di aggancio degli elastici 3/16” 4,6mm (Pete)

Protocollo di titolazione: 1 attivazione ogni 3 giorni fino all’alleviamento dei sintomi o alla comparsa di disturbi o dolori a carico dell’articolazione temporo-mandibolare o dei muscoli masticatori. Controlli a 2 s, 4s, 3 m e poi 6 m.

Follow up odontoiatrico a breve termine: il paziente riferisce riduzione della sonnolenza diurna e del russamento

Follow up odontoiatrico a lungo termine:

BMI/ESS: 24.7

Valutazione del paziente: abbattuta la sonnolenza diurna e il russamento, migliorata la qualità di vita.

Effetti collaterali/titolazione/comfort/ritmi: il paziente riferisce un miglioramento netto della qualità di vita e non lamenta dolori in seguito alla titolazione del dispositivo. Eseguite 30 attivazioni (0,1 mm ciascuna), a fine titolazione è 9 mm.

Valutazione dentale/parodontale/igiene orale/ATM: non ci sono state evoluzioni rispetto al quadro iniziale

Tipo di MonitorTipo 3
Farmaci e altre informazioni rilevanti
Hypopnea Criteria AnalisysValutate con desaturazione <3%

Diagnostic PSG/PG report 03/2019

AHI: 2.4/h
AHI sup: 1,41/h
AHI non sup: 2,09/h
ODI>3%: 1.8/h
ODI>4%: 0,6/h

Nadir O2: 88%
Media SaO2: 94.2%
CT 90: 0.7 min

Conclusioni del candidato sulla terapia:

Il trattamento multidisciplinare orl-odontoiatra con il neurologo come medico di riferimento ha permesso al paziente affetto da OSAS di grado severo (AHI: 38,5 ) non compliante alla Cpap di raggiungere un indice AHI di 2,4 corrispondente ad un ottimo risultato secondo i criteri AASM.

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MASTER di II° Livello in “ODONTOIATRIA DEL SONNO” – Intervista al Prof. Giulio Alessandri Bonetti

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FORMAZIONE UNIVERSITARIA SULLA MEDICINA DEL SONNO IN ODONTOIATRIA

MASTER di II° Livello in “ODONTOIATRIA DEL SONNO”

Alma Mater Studiorum Università di Bologna

Gentile Professore, come mai un Master sul sonno indirizzato agli odontoiatri?

Un sonno ristoratore è fondamentale per il benessere di ognuno di noi. Disturbi del sonno possono essere causa di malattie cardio-vascolari (ictus, ipertensione farmacoresistente, infarto), disordini metabolici (diabete, obesità), tumore. Ma gli effetti negativi più evidenti sono sul cervello, con deficit cognitivi e degenerazione (demenza precoce, Alzheimer). La frammentazione del sonno può provocare sensazione di affaticamento durante il giorno, con sonnolenza e difficoltà di concentrazione, comportando un aumentato rischio di infortuni sul lavoro e di incidenti stradali. Per queste ragioni la mancata diagnosi e/o il mancato trattamento dei disturbi respiratori nel sonno, ed in particolare della sindrome delle apnee ostruttive nel sonno (OSAS), rappresentano

una problema molto rilevante sia sul piano sanitario che su quello sociale, con importanti risvolti economici.

Nell’ambito di queste patologie come odontoiatri siamo chiamati a ricoprire un duplice ruolo: da un lato quello di primo screening del paziente, in linea con il concetto di “sentinella diagnostica” espresso nelle Linee Guida Nazionali emanate dal Ministero della Salute e, dall’altro, un ruolo terapeutico per la gestione dei pazienti affetti da OSAS o russamento con dispositivi di avanzamento mandibolare.

Un’adeguata conoscenza di questi disturbi è fondamentale per porre un fondato sospetto diagnostico e non può prescindere da conoscenze specialistiche di neurologia, pneumologia e otorinolaringoiatria che vengono acquisite nel corso del master. Così l’odontoiatra potrà fornire informazioni corrette al paziente, inviarlo allo specialista di medicina del sonno per la diagnosi e contribuire alla pianificazione di una terapia efficace nei casi di pertinenza odontoiatrica.

In risposta alla richieste delle Linee Guida Ministeriali che incoraggiano percorsi formativi specifici specialmente in ambito universitario, abbiamo istituito presso l’Università di Bologna, primi in Italia, il master in “Odontoiatria del sonno” pensato e strutturato per la esclusiva formazione teorico-pratica degli Odontoiatri sull’OSAS.

L’edizione che partirà nel 2021 sarà la IV edizione del Master. Cosa è cambiato in questi anni?

Ci impegnamo costantemente nel migliorare la qualità del Master con l’obiettivo di rendere gli allievi pienamente operativi ed in grado di affrontare con competenza questa patologia al termine del percorso formativo. Rispetto al primo anno sono state aumentate le ore di didattica dedicate agli aspetti neurologici, psicologici, pneumologici e otorinolaringoiatrici, sono stati inseriti gli aspetti medico-legali e del lavoro ed è stata potenziata notevolmente la parte pratica. Nell’ambito di ciascun incontro, un’intera mattina viene dedicata all’attività clinica presso il reparto con prime visite di pazienti affetti da OSAS e controlli di pazienti in trattamento con dispositivi di avanzamento mandibolare.

Come docenti sono coinvolti i maggiori esperti del settore italiani e non solo. Quest’anno abbiamo avuto il piacere di avere con noi la Prof.ssa Ghizlane Aarab, della Università ACTA di Amsterdam, dove è presente uno dei centri più importanti per il trattamento di pazienti affetti da OSAS, diretto dal Prof. Lobbezoo ed anche la Dott.ssa Silvia Miano, neuropsichiatra infantile presso l’importante Centro del sonno di Lugano, diretto dal Prof. Mauro Manconi.

Com’è strutturato il Master da Lei diretto?

Il Master ha una durata annuale; si svolge un fine settimana al mese, nelle giornate di venerdì e sabato e prevede lezioni teoriche e pratica clinica con pazienti.

Nel periodo di emergenza legato al COVID-19 ci siamo attrezzati per una didattica a distanza e ad oggi per i colleghi che non possono raggiungere la sede viene garantita una didattica mista con la possibilità di partecipare da remoto alle lezioni teoriche.

Cosa serve ai colleghi, una volta ottenuto il diploma del Master, per essere pienamente operativi nel mondo dei pazienti con disturbi del sonno?

Ritengo che il Master offra a tutti gli interessati una solida base teorica dei disturbi del sonno, combinata con una conoscenza specialistica ed approfondita degli aspetti clinici connessi alla gestione dell’OSAS, sia dell’adulto che del bambino. E’ un bagaglio culturale che potrà poi essere arricchito ulteriormente tramite l’aggiornamento continuo e la partecipazione alle attività delle società scientifiche quali AIMS (Associazione Italiana di Medicina del Sonno) e SIMSO (Società Italiana di Medicina del Sonno Odontoiatrica) per quanto riguarda il territorio nazionale.

Come immagina il futuro di questa disciplina? State integrando una formazione specifica sulle OSAS anche nel percorso di studi del Corso di Laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria?

Immagino che questa disciplina acquisterà sempre più importanza. Trascorriamo circa 1/3 della nostra vita a dormire ed i disturbi del sonno, come abbiamo già visto, possono provocare seri danni alla salute. Per quanto riguarda l’OSAS secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità ne sono coinvolti 100 milioni di soggetti e circa il 90% di questi non sono ad oggi diagnosticati. Uno studio recente condotto su più di 2000 pazienti di età compresa tra i 49 e i 68 anni ha dimostrato come l’84% degli uomini e il 61% delle donne presentasse disturbi respiratori nel sonno. Ne risulta che un dentista si trova ogni giorno ad effettuare terapie su numerosi pazienti potenzialmente affetti da questa patologia.

E’ questo il motivo per cui le OSAS non possono essere più considerate una nicchia per addetti ai lavori, ma sarà sempre più un ambito di competenza odontoiatrica sia nello screening che nella terapia dell’adulto e del bambino.

Consideri che in Italia gli studenti del Corso di Laurea in Medicina seguono generalmente solo un’ora di lezione sui disturbi del sonno. All’Università di Bologna gli studenti del Corso di Laurea in Odontoiatria seguono da qualche anno circa 7-8 ore di lezione sulle OSAS, mentre gli studenti del Corso di Laurea in Igiene Dentale circa 3 o 4. Ciò deriva dalla consapevolezza che gli operatori odontoiatrici possono, o meglio devono, avere un ruolo primario nello screening di questa patologia. Tuttavia se non si ha la conoscenza di una malattia, non la si può neanche diagnosticare. Occorre quindi che il dentista sia adeguatamente preparato e conosca l’argomento in maniera approfondita. Ritengo pertanto indispensabile una formazione specifica sulle OSAS ed auspico che si possa arrivare ad una modifica del piano di studi al fine di garantire uno spazio adeguato nell’ambito del Corso di Laurea in Odontoiatria e, in virtù del loro rapporto continuativo con i pazienti, anche del corso di laurea dedicato alla formazione degli igienisti dentali.

Ricordo che ANDI e la Fondazione ANDI onlus in collaborazione con l’Università di Bologna stanno portando avanti un importante progetto di “informazione” del dentista e dei pazienti su questi aspetti clinici.

Che consigli si sente di dare ad un professionista o ad un giovane neolaureato per acquisire competenze e familiarità con la disciplina del Sonno?

Consiglio di contattare una sede universitaria che abbia un programma formativo specifico sui disturbi del sonno in quanto ritengo che, come già detto, spetti all’Università il ruolo fondamentale nella formazione, sia durante il Corso di Laurea che nel post-Laurea.

Invito inoltre a essere curiosi, a documentarsi attraverso la lettura di pubblicazioni scientifiche ed a mantenersi aggiornati su questo affascinante argomento in continua evoluzione.

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ERNIA IATALE E REFLUSSO GASTROESOFAGEO OSAS COME AGGRAVANTE E PRECIPITANTE

Vogliamo qui sottolineare come le apnee notturne possano incidere in patologie la cui manifestazione è associata a un aumento della pressione intratoracica negativa, come nel caso della malattia da reflusso gastroesofageo o nell’ernia Iatale.

La malattia da reflusso gastroesofageo alla quale ci si riferisce con la sigla MRGE (in inglese GERD, Gastro-Esophageal Reflux Disease), è una malattia di interesse gastroenterologico, causata dalle complicanze patologiche del reflusso gastroesofageo.

In condizioni di normalità una valvola, posta tra esofago e stomaco, chiamata Sfintere Esofageo Inferiore, agisce impedendo al contenuto dello stomaco di tornare nell’esofago. Diversamente, in caso di incompetenza valvolare, questo può raggiungere la mucosa dell’esofago, dove si verifica l’azione lesiva dell’acido e degli enzimi contenuti nel succo gastrico.

La Sindrome delle Apnee nel sonno può costituire una concausa dell’incompetenza della valvola, per via della pressione intratoracica negativa provocata dalle apnee notturne, facilitando il reflusso gastroesofageo e la tipica sintomatologia (pirosi e rigurgito).

L’ernia iatale, o ernia dello iato esofageo, è l’erniazione dello stomaco attraverso il diaframma, dalla sua normale sede, l’addome, al torace. Questo passaggio avviene attraverso un foro nel diaframma chiamato Iato Esofageo, proprio perché in condizioni normali consente il passaggio esclusivamente dell’esofago e non di parte dello stomaco.

Nel caso di ernia iatale una parte dello stomaco risale attraverso questa apertura. Anche in questa patologia una pressione intratoracica negativa può facilitare lo scivolamento di una porzione dello stomaco attraverso lo iato esofageo.

Esistono più tipi di ernia Iatale a seconda della porzione di stomaco che oltrepassa lo Iato Esofageo.

L’Ernia da Scivolamento è la più frequente (presente in circa il 90% dei casi); si caratterizza per il passaggio della giunzione gastroesofagea.

Esiste poi l’Ernia da Arrotolamento o Paraesofagea, una condizione più rara, ma anche più pericolosa della precedente. In questo caso la giunzione tra stomaco ed esofago rimane nella sua sede naturale, mentre il fondo dello stomaco passa nel torace. Il rischio maggiore in questo caso è che l’ernia finisca per strozzarsi tra l’esofago e lo iato e che venga compromesso seriamente l’apporto di sangue allo stomaco.

Infine esiste una forma mista, dove l’ernia presenta caratteristiche di entrambe le forme precedentemente descritte.

In tutti e tre i casi il passaggio di una porzione dello stomaco è particolarmente sensibile agli sbalzi di pressione e anche la pressione intratoracica negativa che si presenta durante le apnee notturne può predisporre alla formazione di una di questi tre tipi di ernie.

BIBLIOGRAFIA:

La gestione odontoiatrica del paziente con Sindrome da Apnee Ostruttive del Sonno

Di Francesca Milano, Antonio L. Gracco, Massimiliano Di Giosia

Gastroesophageal reflux disease is associated with high risk of obstructive sleep apnea syndrome

Di Chen Y, Xiong L1, Zeng J, Wei YG, Tan Y.

Chirurgia

Renzo Dionigi

Manuale di Gastroenterologia

Unigastro

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FATTORI PREDISPONENTI ALLE OSAS NELLE POPOLAZIONI ASIATICHE

FATTORI PREDISPONENTI ALLE OSAS NELLE POPOLAZIONI ASIATICHE

La sindrome delle apnee ostruttive del sonno (OSAS) è una patologia associata a una parziale e prolungata ostruzione delle alte vie respiratorie e/o una ostruzione completa intermittente (apnea ostruttiva) che disturba la normale ventilazione durante il sonno e interferisce con la normale fisiologia dello stesso. (1)

L’ipertrofia adenotonsillare è il più riconosciuto fattore di rischio di OSAS nella popolazione pediatrica così come lo sono la rinite allergica e l’obesità. Altri fattori di rischio includono ben note anormalità strutturali delle vie aeree, come la micrognazia e l’ipoplasia facciale, la sindrome di Down, la sindrome di Prader-Willi, l’acondroplasia, e altre differenze più sottili come deviazione del setto e agenesia congenita di denti, frenulo linguale corto e la respirazione orale cronica. Patologie neuromuscolari come distrofie muscolari, paralisi cerebrale e malformazione di Chiari sono altre condizioni ad alto rischio di OSAS. Infine, altri fattori includono reflusso gastroesofageo e la nascita prematura. (2)

Diversi studi hanno suggerito come anche le differenze di etnia possono essere importanti fattori di rischio per OSAS e in particolare che i soggetti di etnia asiatica, anche in virtù di variazioni delle caratteristiche cranio-facciali, presentano una prevalenza maggiore e sintomi di maggior entità comparati a soggetti di altre etnie (ispanici, caucasici e africani).

Esistono infatti significative differenze etniche riguardanti l’anatomia scheletrica cranio-facciale: le misurazioni dei tessuti duri come SNA e SNB sono significativamente differenti. Se paragonati al controllo i soggetti asiatici con OSAS presentano anomalie dello scheletro e caratteristiche dei tessuti molli che sono simili a quelle trovate in soggetti di etnia bianca con OSAS (palato molle allungato (pns-P), osso ioide posizionato inferiormente (MP-H) PAS ridotto, e una ridotta flessura base cranio (NSBa)); tuttavia i primi presentano una maggiore proiezione anteriore di mascella e mandibola (è infatti nota la protrusione dei soggetti di etnia asiatica) e una base cranica anteriore più corta, la quale influenza significativamente molte delle dimensioni cranio-facciali e porta ad una riduzione della ventilazione faringea. (3) (4)

I pazienti asiatici infatti mostrano una dimensione delle vie aeree ridotta, soprattutto nella regione retropalatale. Questa è dovuta anche a differenze nella forma complessiva della mandibola e della mascella, e ad altre restrizioni ossee. Determinate differenze nell’anatomia delle alte vie aeree dovrebbero influenzare le terapie da adottare, e i futuri studi in merito alla relativa efficacia di differenti trattamenti. (5)

L’obesità è uno tra i fattori di rischio che maggiormente predispone a OSAS e approssimativamente circa il 60-70% dei pazienti con OSAS soffrono di obesità, direttamente correlata alla serietà dei sintomi della patologia. Tuttavia, è evidenziato che, nonostante una severità di sintomi anche maggiore se confrontato con soggetti di etnia bianca, i soggetti asiatici presentano un indice di massa corporea (BMI) nella norma o leggermente sotto la media. Questo può significare che l’essere sovrappeso potrebbe risultare un fattore di rischio meno influente negli asiatici dal momento che buona parte dei soggetti non lo è. (3) (4)

Recentemente sono stati condotti alcuni studi per stabilire il contributo della genetica allo sviluppo delle OSAS. È stato infatti dimostrato che il recettore della leptina può giocare un ruolo importante nella patogenesi di OSAS in quanto proprio la leptina e i suoi recettori influiscono anche sull’obesità.

Alcune ricercheuesti studiQQ hanno evidenziato che il polimorfismo Pro1019Pro del recettore della leptina presenta una correlazione significativa con l’aumento del rischio di OSAS nella popolazione cinese. (6)

Altre hanno concentrato la loro attenzione sul recettore per l’ormone della crescita (GHR), il quale, mediando la maggioranza dei segnali correlati a tale ormone, determina, tra le altre funzioni, anche lo sviluppo e la crescita della mandibola. E’ stato infatti dimostrato come ci sia una associazione significativa fra alcuni polimorfismi a singolo nucleotide nel gene di GHR e l’incidenza di OSAS in determinate popolazioni asiatiche. (7)

Nonostante non si trovi un sostanzioso numero di studi sull’argomento, i risultati di questi sembrano supportare delle significative differenze nell’anatomia delle alte vie respiratorie legate a differenze etniche; ciò dovrebbe portare alla revisione di protocolli terapeutici specifici e mirati per la patologia in questione.

Bibliografia

1. Kitamura T, Miyazaki S, Kadotani H, Suzuki H, Kanemura T, Komada I, Nishikawa M, Kobayashi R, Okawa M. Prevalence of obstructive sleep apnea syndrome in Japanese elementary school children aged 6–8 years.

2. Daniel Kwok-Keung Ng, Yu-Shu Huang, Oon-Hoe Teoh, Aroonwan Preutthipan, Zhi-Fei Xu, Takeshi Sugiyama, Kin-Sun Wong, Ka-Li Kwok, Brigitte Kim-Yook Fung, Rachel Shui-Ping Lee, Jonathan Pak-Heng Ng, Shuk-Yu Leung, Da-Tian Che, Albert Martin Li. The Asian Paediatric Pulmonology Society (APPS) position statement on childhood obstructive sleep apnea syndrome.

3. Kasey K. Li, MD, DDS, et al. Obstructive Sleep Apnea Syndrome: A Comparison Between Far-East Asian and White Men.

4. Mihaela Trenchea, Agripina Rașcu, Oana-Cristina Arghir. Obstructive sleep apnea: from the beginnings, to the risk factors and to occupational medicine assessment.

5. Liyue Xu, Brendan T. Keenan, Andrew S. Wiemken, Luqi Chi, Bethany Staley, Zhifang Wang, Jianjun Wang, Bryndis Benedikstdottir, Sigurdur Juliusson, Allan I. Pack, Thorarinn Gislason, and Richard J. Schwab. Differences in Three-Dimensional Upper Airway Anatomy between Asian and european patients with obstructive sleep apnea.

6. B. Xu, J. Liu, T. Li, S. Liu. Gln223Arg polymorfism in the Caucasian population and Pro1019Pro polymorfism in the Chinese population are risk factors for OSAS: an updated meta-analysis of 1159 subjects.

7. He, Juanjuan Ji & Yunwei Yang & Yan Lin & Xudong Li & Xiaoguang Wu & Xi Yang & Ling Zhong & Ying Tang & Zhiyong Huang & Xiaoguang. Thecorrelationbetweengrowthhormonereceptor (GHR) polymorphism and obstructive sleep apnea syndrome among the Han and Hani population in China.

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Corso di Certificazione in Dental Sleep Medicine, Rimini 2020

Si è conclusa la tre giorni formativa del VI Corso di Certificazione in Dental Sleep Medicine che quest’anno ha visto i 53 partecipanti, con una chiusura anticipata delle iscrizioni per il raggiungimento massimo degli iscritti, approcciarsi alla disciplina dell’Odontoiatria del Sonno nella nuova cornice di Rimini.

Il programma è stato all’insegna dell’interdisciplinarietà, con relatori di alto livello afferenti alla neurologia, la pneumologia, l’otorinolaringoiatria, la chirurgia maxillo facciale, la medicina legale e la pediatria oltre che all’odontoiatria. Nel complesso gli odontoiatri hanno ricevuto le competenze di base teoriche e pratiche utili ad approcciarsi a 360° ai disturbi del sonno ed a comprenderli da un punto di vista medico necessario alla collaborazione con gli altri specialisti del sonno. Oltre alla fisiologia, all’eziopatogenesi ed alle conseguenze è stato dato ampio spazio alla presentazione clinica dei pazienti ed al riconoscimento di segni e sintomi: di screening ed innovazione ha parlato Ugo Faraguna  che ha spiegato come gli attuali strumenti da polso consumer che analizzano il sonno, primi fra tutti FitBit e Apple Watch, siano inaffidabili nei loro risultati ma che cambiando l’algoritmo alla base del processamento dei dati registrati possano evolvere verso strumenti di tipo medicale.

Il bambino, non inteso come un piccolo adulto, è stato oggetto delle relazioni di Luana Nosetti e di Marzia Segù, che ha parlato di dispositivi di avanzamento mandibolare nel bambino, e nell’ambito delle loro relazioni è stato illustrato come la prevalenza del russamento in età pediatrica sia del 12% a fronte di un’ OSAS presente nel 2-3% dei pazienti con incidenza massima fra i 3 ed i 5 anni.

Il corso è stato propedeutico all’esame finale che si terrà durante il Congresso Nazionale a Parma e che permetterà, dopo la presentazione successiva di alcuni casi clinici ed una discussione orale, l’ottenimento del titolo di Certificazione di Odontoiatra Esperto in Dental Sleep Medicine.

In occasione del corso si sono tenuti anche gli esami di certificazione dei nuovi esperti:

Alice Cabianca

Elisabetta Cretella Lombardo

Giulia Faggioni

Luca Mezzofranco

Concetta Pepe

Andrea Rossi

Sabina Saccomannno

Carlo Santoni

Laura Siviero

Nicolò Venza