form congresso 2023 – SIMSO | Società Italiana Medicina del Sonno Odontoiatrica

Nome e Cognome

Luogo di nascita

Data di nascita

Indirizzo di residenza

Città di residenza CAP e Comune

Provincia

Tipologia del richiedente

Socio SIMSO

Qualifica professionale

Consapevole che, ai sensi dell’art. 76 del DPR 445/2000, le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono punite ai sensi del Codice Penale e delle leggi speciali vigenti in materia,dichiaro sotto la mia responsabilità che quanto dichiarato corrisponde a verità.

Ragione sociale (se non presente inserire Nome e Cognome)

Indirizzo sede legale (se non presente inserire indirizzo di residenza)

Indirizzo sede operativa (se non presente lasciare campo libero)

Codice fiscale

P.IVA (se non presente lasciare campo libero)

Codice di interscambio o Indirizzo PEC (se non presente lasciare campo libero)

Importo

Pagamento con carta