Un accurato esame clinico è fondamentale in ogni iter diagnostico allo scopo di inquadrare il paziente e i suoi sintomi, raccogliendo tutte le informazioni necessarie alla formulazione della diagnosi e quindi del piano di trattamento più adeguato. 

Nel caso della Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno, ciò consiste nella ricerca di tutti i possibili fattori di rischio predisponenti la patologia e di eventuali problematiche che possono influire sul risultato finale. Nel primo caso, un ruolo chiave è svolto dall’anamnesi, la quale deve essere minuziosa e dettagliata. Il sesso e l’età del paziente rappresentano informazioni che permettono un’iniziale quantificazione del rischio: è stimato, infatti, che la prevalenza maschile si attesti intorno al 4%, il doppio rispetto a quella femminile, ma che le differenze si annullino nel caso di particolari condizioni della donna, come gravidanza o menopausa, in cui si hanno forti cambiamenti ormonali. Durante il periodo gestazionale, infatti, un aumento dei livelli di estrogeni ha come conseguenza un cambiamento delle vie aeree superiori che appaiono con mucose di spessore aumentato e dunque più resistenti al flusso d’aria; viceversa il calo ormonale consistente che si verifica durante la menopausa, predispone le donne alla condizione di OSAS. 

È importante inoltre che il medico indaghi circa lo stile di vita e le abitudini del paziente, poiché tra i fattori predisponenti si trovano anche l’abuso di alcool, fumo e l’utilizzo di farmaci ipnotici e antistaminici che amplificano la caduta del tono muscolare e quindi conducono più facilmente ad ostruzione delle vie aeree. 

Tra i dati raccolti non devono poi mancare il BMI (Body Mass Index o Indice di Massa Corporea) del paziente e la circonferenza del collo: l’obesità e l’accumulo di grasso nella regione sottomentale, oltre che negli spazi retrofaringei, costituiscono uno dei principali fattori di rischio per l’OSAS. Studi recenti riportano che circa la metà delle persone con OSAS è obesa; inoltre, si stima che nell’obesità grave, la prevalenza dell’apnea notturna si attesti tra il 40% ed il 90%. L’adiposità compromette le vie aeree superiori sia perché il cosiddetto “doppio mento” comprime la faringe dall’esterno in posizione supina, sia per l’infiltrazione interna delle strutture muscolari parafaringee che riduce lo spazio per il passaggio dell’aria. L’obesità patologica, inoltre, produce un impatto di notevole importanza nei confronti della dinamica ventilatoria: i depositi adiposi attorno all’addome, al diaframma e alle coste riducono la flessibilità della gabbia toracica e la respirazione si fa più faticosa: in posizione supina il carico adiposo si fa sentire maggiormente e contribuisce all’aggravarsi dell’ipossiemia. 

Per queste ragioni, è consigliabile avere un valore di BMI inferiore a 30 ed una circonferenza del collo minore di 43 cm negli uomini (<41 cm nelle donne).

Il medico deve ricercare eventuali comorbilità del paziente, quali ipertensione o altre problematiche cardiovascolari, che implementerebbero il rischio di incorrere in morte improvvisa, di per sé già aumentato nei pazienti OSAS. Un’altra patologia che si associa frequentemente all’OSAS è il diabete di tipo II, sia perché la maggioranza dei pazienti con apnee è in sovrappeso, sia perché la sindrome OSAS comporta un rischio 9 volte superiore di sviluppare sindrome metabolica con insulino-resistenza.

Un ruolo chiave è giocato dall’odontoiatra, il quale ha un duplice compito, dapprima come ‘sentinella’ e poi nella valutazione dello stato dentale, parodontale ed articolare del soggetto ai fini terapeutici. Secondo il Ministero, una percentuale molto elevata della popolazione generale si reca dall’odontoiatra almeno una volta all’anno per visite di controllo, igiene orale professionale o per eseguire terapie odontoiatriche: per questo motivo i dentisti hanno la possibilità di intercettare precocemente i segni e sintomi dell’OSAS. Allo stesso tempo poi, possono valutare se il paziente presenta alcuni parametri, non strettamente odontoiatrici, favorevoli al trattamento con specifici dispositivi orali (MAD); lo specialista deve quindi garantire la salute orale del paziente in modo da rendere possibile il trattamento con i dispositivi orali e/o c-PAP. Il numero di denti presenti per l’ancoraggio rappresenta un requisito fondamentale per la terapia con i Dispositivi di Avanzamento Mandibolare poiché un’adeguata ritenzione dell’apparecchio garantisce l’efficacia della terapia (ad esempio, se il soggetto tende ad aprire la bocca durante il riposo, il corretto posizionamento del dispositivo garantirà comunque la pervietà delle vie aeree superiori); nello specifico, devono essere presenti almeno 6 elementi per arcata con corona clinica sufficientemente rappresentata. Eventuali ricostruzioni protesiche come ponti e/o corone devono essere cementate definitivamente per ridurre la probabilità di distacco durante la rimozione del MAD. 

È noto altresì che l’edentulia totale comporta un rischio maggiore di OSAS per via delle modificazioni anatomiche che subiscono le prime vie aeree: infatti la perdita degli elementi dentali causa la riduzione dell’altezza verticale, la rotazione antioraria della mandibola e lo scivolamento posteriore del complesso mandibola-base della lingua, clinicamente evidenziabile con la riduzione dello spazio aereo posteriore e dello spazio retrofaringeo.

Per escludere la presenza di disordini temporo-mandibolari, che rappresentano una controindicazione relativa al trattamento con MAD, bisogna eseguire inoltre una palpazione dei muscoli masticatori e delle articolazioni temporo-mandibolari e valutare la presenza di rumori articolari, oltre che di eventuali limitazioni funzionali e deviazioni durante il tragitto di apertura e chiusura della bocca. Nella valutazione del range dei movimenti mandibolari, oltre alla distanza interincisale in massima apertura e alle lateralità, bisogna considerare anche la massima protrusione, poiché un limitato spostamento anteriore potrebbe ridurre le probabilità di successo della terapia con MAD: nello specifico è necessario un avanzamento mandibolare di minimo 6 mm.

Infine, è importante valutare l’ingombro dei tessuti molli orali tramite il grading tonsillare e la scala di Mallampati/Friedman, fondamentali per l’indirizzamento del trattamento terapeutico, soprattutto in fase pediatrica; una parziale occlusione delle vie aeree data da un’ipertrofia tonsillare per esempio può far propendere verso il trattamento chirurgico.

Una volta terminata la fase di anamnesi ed esame obiettivo si procederà con gli esami strumentali quali polisonnografia ed eventuali approfondimenti radiografici per completamento del quadro diagnostico allo scopo di individuare la scelta terapeutica più adeguata.

Bibliografia

• Iter diagnostico odontoiatrico per pazienti affetti da OSAS, SIMSO.
• Linee guida nazionali per la prevenzione ed il trattamento odontoiatrico della sindrome delle

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• Linee guida nazionali per la prevenzione ed il trattamento odontoiatrico del russamento e della sindrome delle apnee ostruttive nel sonno in età evolutiva; 
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• Kuvat N, Tanriverdi H, Armutcu F. The relationship between obstructive sleep apnea syndrome and obesity: A new perspective on the pathogenesis in terms of organ crosstalk. Clin Respir J. 2020 Feb 29.
• Bucca C et Al. Tooth loss and obstructive sleep apnoea. Respiratory Research Vol.7; n.8 (2006)

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