La terapia chirurgica maxillo-facciale costituisce un’opzione terapeutica dell’OSAS da prima dell’introduzione della terapia con CPAP (introdotta da Sullivan nel 1981) e utilizzata ancora al giorno d’oggi. Essa infatti garantisce, in soggetti giovani, senza eccessi particolari del BMI (Indice di Massa Corporea) e senza comorbidità polmonari, una percentuale di efficacia comparabile a quello della CPAP. Una recente meta-analisi attesta infatti un’efficacia complessiva dell’ 87 % nella riduzione di AHI in soggetti sottoposti a chirurgia maxillo-facciale bimascellare [Sean M.C. 2010].
Inizialmente questo approccio terapeutico era riservato a soggetti dismorfici con importante retrusione mandibolare.
Successivamente l’avanzamento mandibolare isolato è stato sostituito dall’avanzamento mandibolare combinato a quello del mascellare superiore, in modo da conservare i rapporti maxillo-mandibolari e conseguentemente l’occlusione dentaria, estendendo quindi tale possibilità terapeutica a soggetti eumorfici.
L’avanzamento maxillo-mandibolare nel paziente affetto da OSAS non è un intervento estetico bensì funzionale volto alla risoluzione delle conseguenze potenzialmente mortali delle apnee notturne. Obiettivo di tale intervento è quello di conciliare forti avanzamenti mandibolari (è generalmente consigliato avanzare la mandibola il più possibile, almeno di 10mm) e il mantenimento di una buona occlusione e di un’estetica accettabile.
La risoluzione del quadro patologico ostruttivo è riconducibile allo spostamento in avanti della mandibola e della lingua garantito dall’avanzamento delle inserzioni muscolari del ventre anteriore dei muscoli digastrico, del muscolo miloioideo, genioglosso e dei muscoli genioioidei.
Il concomitante avanzamento mascellare consente invece la protrazione del palato molle e la messa in tensione delle strutture muscolo aponeurotiche costituenti la parete laterale del faringe, con un risultato simile ad una faringoplastica laterale.
Il limite principale di questo tipo di trattamento, oltre all’invasività dell’intervento, è rappresentato dall’estetica facciale.
Attualmente per ovviare a questa problematica, qualora si debba ottenere un avanzamento mandibolare in assenza di un deficit mascellare in senso sagittale, si ricorre alla rotazione anti-oraria del piano occlusale impattando il mascellare superiore o aumentando l’altezza verticale posteriore.
In questo modo si può ottenere un avanzamento mandibolare in presenza di spostamenti sagittali minimi o assenti del mascellare superiore riducendo le conseguenze estetiche e occlusali dell’avanzamento mascellare.
Spesso, inoltre, all’intervento bimascellare si associa la mentoplastica al fine di incrementare la tensione del muscolo genioglosso e genioideo; anche nei pazienti in cui il mento sia normo conformato tale procedura è attuabile previa asportazione della corticale esterna e della midollare del mento così da non modificare la morfologia del viso.
Per avanzamenti mandibolari superiori ai 12-13 mm, per evitare danni al nervo alveolare inferiore si consiglia il ricorso all’osteo-distrazione: tale metodica sfrutta la capacità rigenerativa dell’osso e permette avanzamenti oltre i 20 mm tramite un allontanamento di 1mm al giorno dei capi ossei coinvolti.
Per il mantenimento dell’avanzamento ottenuto e per evitare le recidive, soprattutto in avanzamenti di entità significativa, la fissazione rigida mono corticale con doppia placca ad oggi è la metodica che garantisce maggiore stabilità.
Per ottimizzare il grado di avanzamento mandibolare ottenibile per mezzo dell’intervento, si può ricorrere ad una fase preparatoria ortodontica. Questa infatti permette di allineare e decompensare le arcate dentarie eliminando malposizionamenti dentari che potrebbero limitare gli spostamenti chirurgici. Purtroppo però l’allungamento del tempo di trattamento impone di far ricorso a questa fase solo nei casi in cui strettamente necessaria e di indiscutibile vantaggio per il paziente.
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