USO DI OPPIACEI E OSAS

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Gli oppioidi sono farmaci analgesici oggi largamente adoperati in ambito chirurgico per la loro efficacia sia nell’induzione dell’anestesia pre-operatoria che nel controllo del dolore post-operatorio.

A tal proposito, è importante fare alcune importanti considerazioni nel caso specifico dei pazienti affetti da apnee ostruttive notturne trattate mediante chirurgia orofaringea maggiore, con particolare attenzione verso i pazienti pediatrici sottoposti ad un intervento di adenotonsillectomia.

Numerose evidenze scientifiche e sperimentali, infatti, sembrano confermare il coinvolgimento di due importanti componenti fisiopatologiche delle OSAS, la frammentazione del sonno e l’ipossia intermittente notturna, come responsabili di un’aumentata percezione nocicettiva (iperalgesia) e di una sensibilità all’analgesia oppiacea significativamente superiore rispetto alla popolazione generale.

Questi due processi aumentano sensibilmente il rischio di effetti indesiderati indotti dagli oppioidi, anche in assenza di sovradosaggio, sia a livello periferico che centrale: particolare apprensione viene rivolta verso un possibile effetto sedativo eccessivo, una diminuzione dell’attività respiratoria centrale, così come l’ aumentata collassabilità delle vie aeree e la riduzione degli arousals che possono esitare in gravi forme di ipossiemia.

La causa di queste potenziali complicanze è da ricercare nella proprietà intrinseca degli oppioidi di interferire con il controllo comportamentale e motorio dell’attività respiratoria.

A dosi analgesiche, i recettori µ-oppioidi agonisti aumentano i livelli di PaCO2, sopprimono le risposte ventilatorie all’ipercapnia/ipossia, diminuiscono la vigilanza del drive respiratorio agendo sui centri corticali superiori ed inibiscono la capacità ventilatoria agendo sui nuclei motori cerebrali che coordinano la muscolatura respiratoria.

Gli oppioidi, inoltre, alterano i meccanismi basali sonno-veglia coinvolti nel consolidamento del sonno, alterandone l’ architettura e riducendone non solo la fase REM ma l’intera durata complessiva.

Come conseguenza, per i loro effetti sui meccanismi sonno-veglia, questa categoria di farmaci presenta il potenziale di diminuire il margine di sicurezza tra gli effetti analgesici e la compromissione respiratoria, specialmente nei pazienti affetti da OSAS in cui, seppur si possa rilevare una diminuzione dei fenomeni ostruttivi, si verifica un significativo aumento delle apnee centrali.

Va notato, comunque, come l’ipossiemia post-operatoria da oppioidi sia un effetto avverso alquanto comune nel periodo post-operatorio, indistintamente dalla comorbilità del paziente e dal tipo
di intervento, in particolare nelle prime 24 ore, periodo in cui le desaturazioni possono essere frequenti ed in alcuni casi persistere anche fino a 48 ore.

Ciò nonostante, i pazienti OSA possono sviluppare un maggiore rischio di eventi respiratori oppioide-correlati, dato il pesante affidamento agli arousals nel ristabilire un adeguato afflusso d’ aria
e di ossigenazione come risposta all’ ostruzione delle vie aeree.

Gli eventi potenzialmente fatali insorgono soprattutto durante la notte, in particolare nei pazienti che presentano una maggiore difficoltà al risveglio, e la complicanza più temibile è rappresentata dall’insufficienza ventilatoria indotta da oppioidi (OIVI) che può esitare nell’ipoventilazione alveolare fino a gravi forme di ipossiemia: analisi retrospettive ed indagini mirate su ampi gruppi di pazienti post-operatori suggeriscono che l’ OSA, similmente ad altre condizioni quali diabete, obesità, scompenso cardiaco congestizio e insufficienza renale post-operatoria, rappresenta uno dei maggiori fattori di rischio.

Alla luce di queste considerazioni, è di vitale importanza considerare tutti i fattori che possono guidare verso una quanto più precisa identificazione del rapporto rischio/beneficio nel paziente post-operatorio affetto da OSA e pianificare le migliori strategie per prevenire potenziali complicanze respiratorie.

Tra le indicazioni più accreditate al fine di ridurre il rischio di OIVI, senza, tuttavia, interferire significativamente sulla qualità dell’analgesia post-operatoria, si annoverano tecniche di somministrazione multimodale di analgesici non oppioidi e/o oppioidi associati all’ indispensabile monitoraggio continuo delle funzioni vitali, con particolare attenzione alle capacità respiratorie
e mentali.

Bibliografia:

[1] Anesth Analg. 2018 Oct;127(4):988-1001. doi: 10.1213/ANE.0000000000003549.
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Obstructive Sleep Apnea, Pain, and Opioid Analgesia in the Postoperative Patient.

Anthony G. Doufas

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[4] Morbid obesity and sleep apnea: edited by Frances Chung. Perioperative opioids aggravate obstructive breathing in sleep apnea syndrome: mechanisms and alternative anesthesia strategies.
Mulier, Jan P. Current Opinion in Anesthesiology: February 2016-Volume 29-Issue 1-p 129-133

doi: 10.1097/ACO.0000000000000281

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