Il percorso diagnostico odontoiatrico parte dalla valutazione del quadro clinico del paziente per essere seguito poi da successivi esami strumentali, se necessari.

ANAMNESI

Il clinico deve valutare la presenza di fattori predisponenti o di comorbilità.

Fattori predisponenti:
– Obesità: l’accumulo di tessuto adiposo nella regione sottomentale e negli spazi retro- faringei, contribuisce a ridurre il calibro delle vie aeree. Per questo è importante andare ad indagare l’indice BMI (deve essere >30) e la circonferenza del collo del paziente (> 43 cm uomo; >41 cm donne);
– Sesso: gli uomini sono più colpiti delle donne. Le donne dopo la menopausa e durante la gravidanza possiedono lo stesso rischio degli uomini.
– Ipertensione: oltre a essere una comorbilità è anche un fattore di rischio di sviluppo di tale patologia. In questi pazienti la terapia farmacologica è poco efficace.
– Utilizzo di farmaci depressori del sistema nervoso centrale o antistaminici;
– Fumo;
– Abuso di alcool;
Il consumo di alcool, sigarette, farmaci ipnotici o antistaminici amplificano la caduta del tono muscolare e predispongono quindi ad episodi di ostruzione.

Comorbilità:
– Fibrillazione atriale resistente alla terapia farmacologica;
– Ischemia del miocardio;
– Diabete mellito di tipo II;
– Ictus;
– Insufficienza renale;
– Broncopneumopatia cronica ostruttiva.
La sindrome delle apnee ostruttive causa delle cadute più o meno importanti della saturazione di ossigeno, in rapporto alla durata dell’ostruzione e alla funzionalità respiratoria basale del paziente, e delle oscillazioni significative della pressione sistemica e polmonare. La persistenza di tali condizioni può causare: ipertrofia cardiaca, ipertensione in veglia, mancanza del fisiologico calo pressorio (dipping) notturno, cardiopatia ischemica, scompenso cardiaco e danni cerebrovascolari. I pazienti affetti da OSAS hanno un rischio molto elevato di morte improvvisa. Altre comorbilità che si possono presentare sono le disfunzioni metaboliche quali resistenza all’insulina, alterazione della glicemia, diabete mellito di tipo 2, dislipidemia, steatosi epatica e obesità. I pazienti OSAS hanno un rischio 9 volte più elevato di sviluppare la sindrome metabolica.

QUESTIONARI SULLA QUALITA’ DEL SONNO
Importante per una corretta diagnosi di OSAS sia dei pazienti pediatrici che di quelli adulti è la compilazione di questionari validati come: il “Pediatric Sleep Questionnaire”, il “Epworth sleepiness scale” e il “Questionario STOP-BANG”. Facendo compilare al paziente delle semplici domande si può andare ad indagare la qualità del sonno e la sonnolenza diurna.

ESAME OBIETTIVO
Per quanto riguarda il ruolo dell’odontoiatria, l’esame della cavità orale e dell’oro-ipofaringe è di estrema importanza per inquadrare il quadro clinico. Si valutano in particolare:
– L’ugola, che in pazienti affetti da OSAS si può presentare allungata e/o ipertrofica;
– Rapporti tra la lingua e il palato molle attraverso la scala di Mallampati modificata secondo Friedman che permette di valutare l’ingombro linguale.
– Grado di ipertrofia tonsillare.

ESAMI STRUMENTALI
– POLISONNOGRAFIA: è l’esame “gold standard” per la diagnosi di OSAS sia per i pazienti pediatrici sia per i pazienti adulti. Consiste in diversi tipi di monitoraggi come:

A) monitoraggio notturno cardiorespiratorio ridotto;
B) monitoraggio notturno cardiorespiratorio completo;
C) polisonnografia notturna con sistema portatile (domiciliare);
D) polisonnografia notturna in laboratorio.

Ad oggi, la più utilizzata è quella domiciliare dove il polisonnigrafo viene consegnato a casa del paziente. I tracciati ottenuti devono essere refertati da un neurofisiopatologo esperto di disturbi del sonno. I parametri che vengono monitorati attraverso questo esame sono: frequenza cardiaca, flusso aereo oro-nasale, valutazione della saturazione dell’ossigeno nel sangue, movimenti toracici e addominali, valutazione del rumore respiratorio, valutazione della posizione del corpo e valutazione del numero di apnee e ipopnee. Si monitorano anche EEG (elettroencefalogramma) e EOG (elettroculogramma) solo nel caso in cui si decida di ottoporre il paziente a PSG completa in regime ospedaliero.
Da questo esame si ricavano importanti indici che ci permettono di fare diagnosi, come:

AHI (somma del numero totale di apnee e di ipopnee osservate diviso per ore di sonno),
AHI SUPINO, RDI (somma di AHI e RERA), ODI (numero di eventi di desaturazione, sotto il 90%, diviso per le ore di sonno), CT<90% (percentuale del tempo di sonno trascorso con saturazione di ossigeno inferiore al 90%). Per porre diagnosi di OSAS nell’adulto devono essere soddisfatti almeno uno dei due criteri:
1) avere un AHI di almeno 5 eventi per ora di sonno, associati a segni/sintomi oppure a quadri medici e/o psichiatrici;
2) avere un AHI di almeno 15 eventi per ora di sonno, indipendentemente da altri segni/sintomi e quadri medici.

In base al valore di AHI possiamo classificare l’OSAS come lieve (se AHI è compreso tra 5 e 15), moderata (se AHI è compreso tra 15 e 30), grave (se AHI è maggiore di 30).

– TELERADIOGRAFIA LATERO-LATERALE: attraverso questo esame radiografico possiamo valutare anomalie scheletriche come una retrusione maxillo-mandibolare e una II classe scheletrica che possono essere un fattore predisponente per lo sviluppo di OSAS a causa della riduzione della distanza mento-gola. Parametri fondamentali da valutare in questo esame, secondo il gruppo di studio di Stanford, sono: distanza tra osso ioide e piano mandibolare, lunghezza del palato molle e ampiezza dello spazio aereo posteriore.

– TOMOGRAFIA COMPUTERIZZATA (TC) DEL CRANIO: con questo esame si può valutare la pervietà e la presenza o meno di anomalie a livello delle vie aeree superiori.

Bibliografia:
1) Linee guida nazionali per la prevenzione ed il trattamento odontoiatrico della sindrome delle
apnee ostruttive nel sonno;
2) Linee guida nazionali per la prevenzione ed il trattamento odontoiatrico del russamento e
della sindrome delle apnee ostruttive nel sonno in età evolutiva;
3) Friedman M, Tanyeri H, LaRosa M, Clinical predictors of obstructive sleep apnea.
Laryngoscope.1999;109:1901-1907
4) Friedman NR, Prager JD, Ruiz AG, Kezirian EJ. A pediatric grading scale for lingual tonsil
hypertrophy. Otolaryngoly Head and Neck surgery.2015Aug 25:1-4.
5) Hung J, Grote L. Cardiovascolar consequences of obstructive sleep apnoea. European
Respiratory Monograph,1998 Dec, Vol 3, pag 245.
6) Liistro G, Rombaux Ph, Belge C. High Mallampati score and nasal obstruction are
associated risk factors for obstructive sleep apnoea. Eur Respir J. 2003;21:248-252.
7) Lyberg T, Krogstad O, Djupesland G. Cephalometric analysis in patients with obstructive
sleep apnoea syndrome. J Laryngol Otol. 1989 Mar;103(3):287-292.
8) Peppard PE, Young T, Palta M, Skatrud J. Prospective study of the association between
sleep disorder breathing and hypertension. N Engl J Med. 2000;342:1378-1384.

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