Il trattamento delle apnee notturne con MAD (Mandibular Advancement Device) può essere associato allo sviluppo di sintomi legati a disordini temporo-mandibolari (DTM). Questi sintomi sono transitori e possono insorgere nel momento in cui il dispositivo viene indossato per la prima volta, ma solitamente regrediscono nel giro di alcuni giorni.  

I sintomi più frequenti sono: dolore ai muscoli e/o alle articolazioni temporo-mandibolari, rumori articolari (click, crepitio, etc), limitazione o alterazione dei movimenti mandibolari. 

Compito del clinico è anche quello di determinare se i disordini sono stati causati dalla terapia con MAD o se erano già presenti prima dell’inizio del trattamento.

Per questo è molto importante eseguire uno screening accurato dei muscoli masticatori e cervicali e delle articolazioni temporo-mandibolari prima dell’inizio della terapia con MAD, al fine di identificare i pazienti affetti già da un disordine temporomandibolare che, se presente, dev’essere gestito prima di iniziare la terapia dell’OSAS.

La diagnosi dei DTM si effettua con una dettagliata anamnesi, un accurato esame clinico e, quando necessario, con l’utilizzo di tecniche di diagnostica per immagini (risonanza magnetica, TC, CBCT). 

Alcune semplici domande possono aiutare il clinico nella diagnosi di disfunzioni a carico dei muscoli masticatori e\o delle articolazioni temporomandibolari:

– Ha difficoltà o dolore quando apre la bocca, ad esempio quando sbadiglia?

– Ha mai avuto episodi di blocco mandibolare (difficoltà ad aprire completamente la bocca)?

– Ha dolore durante la masticazione o dopo avere parlato per lungo tempo?

– Avverte mai la sensazione di avere i muscoli del viso stanchi e\o tesi?

– Sente rumori tipo click o crepitio a livello delle ATM quando apre e chiude la bocca?

– Soffre di frequenti mal di testa, dolore al collo, mal di denti diffuso?

L’esame clinico per la valutazione dei muscoli masticatori e cervicali e delle articolazioni temporomandibolari consiste in:

Palpazione muscolare diretta (massetere, temporale, pterigoideo mediale) e indiretta o funzionale (pterigoidei laterali), il cui obiettivo è identificare, o escludere, la presenza di dolore esercitando una pressione sulle zone interessate.

Durante le manovre di palpazione è importante valutare anche l’eventuale presenza di trigger points, che clinicamente si presentano come delle zone ipercontratte all’interno del muscolo. I trigger points (TP) possono essere fonte di dolore riferito a distanza.

Il massetere va palpato partendo dalla sua origine nell’arco zigomatico alla sua inserzione all’angolo\corpo mandibolare.  La porzione profonda del massetere è molto vicina all’ATM per questo è molto importante identificarla chiedendo al paziente di contrarre il muscolo. Se presenti, i TP nel massetere possono riferire dolore nella zona dell’ATM/orecchio e ai denti posteriori delle due arcate.

Il temporale va palpato nei suoi tre fasci: anteriore, medio e posteriore. Eventuali TP possono riferire dolore ai denti dell’arcata superiore.

Il tendine del temporale, che si inserisce sul processo coronoideo, può essere palpato dall’interno del cavo orale.

Per la valutazione dello pterigoideo laterale deve essere usata la manipolazione funzionale: si

chiede al paziente di eseguire dei movimenti di protrusione e di lateralità contro resistenza. In caso di dolore nella zona preauricolare\ATM è probabile una “sofferenza” del muscolo pterigoideo laterale. 

Palpazione e auscultazione delle articolazioni temporomandibolari. L’esame clinico delle ATM serve per valutare la presenza di dolore, rumori articolari e limitazioni nel movimento.

L’articolazione va palpata lateralmente, appoggiando le dita nella zona preauricolare corrispondente al polo laterale del condilo, e dorsalmente nella zona posteriore del condilo con il paziente a bocca aperta. 

Per la valutazione della zona retrodiscale si può palpare il condilo inserendo il dito mignolo all’interno del meato acustico esercitando una pressione in direzione anteriore a bocca chiusa e bocca aperta.

Per valutare la presenza di rumori articolari (click, crepitio) l’auscultazione deve essere fatta appoggiando gentilmente le dita sui poli laterali delle ATM e chiedere al paziente di aprire e chiudere.

Test del gioco articolare. Oltre alla palpazione lo stato di salute delle ATM può essere valutato con il test del gioco articolare. Si eseguono dei movimenti di distrazione e traslazione (passivi) e compressione dell’articolazione. La presenza di dolore è indice di una patologia articolare infiammatoria.

Valutazione dei movimenti mandibolari. Durante la valutazione del range dei movimenti mandibolari, oltre alla distanza interincisale in massima apertura e alle lateralità, bisogna valutare anche la massima protrusione. 

Una limitata protrusione (inferiore ai 5 mm) potrebbe ridurre le probabilità di successo di una terapia con MAD.

Una distanza interincisale maggiore di 40 mm può essere considerata normale.

In caso di apertura ridotta bisogna capire se la limitazione è dovuta ad un problema muscolare o articolare. Un test che ci può aiutare nella diagnosi differenziale è la valutazione dell’end-feel (o sensazione di fine apertura). Si deve forzare l’apertura del paziente e valutare se l’end-feel è morbido (in tal caso il paziente riesce ad aprire molto di più anche se con dolore) o rigido. Un end feel morbido è tipico di una limitazione muscolare, quello rigido di una limitazione di origine articolare.

Nella valutazione del tragitto mandibolare sul piano frontale una “deflessione” (deviazione senza ricentramento) deve farci sospettare una dislocazione del disco senza riduzione ipsilaterale. Nei pazienti con dislocazione del disco senza riduzione il movimento di lateralità è normale verso il lato del blocco, ma ridotto controlateralmente. 

Una “deviazione ad esse” (deviazione con ricentramento) può essere indicativa di una dislocazione del disco con riduzione (click articolare) o anomalie di forma della superficie condilare o della fossa.

Bibliografia

Gracco A. L., Milano F., Di Giosia M. La gestione odontoiatrica del paziente con sindrome delle apnee ostruttive del sonno. 

Olivia de Freitas Mendes Martins, Cauby Maia Chaves Junior, Rowdley Robert Pereira Rossi, Paulo Afonso Cunali, Cibele Dal Fabbro, Lia Bittencourt. Side effects of mandibular advancement splints for the treatment of snoring and obstructive sleep apnea: a systematic review. 

Ritva Näpänkangas, Antti Raunio, Kirsi Sipilä, Aune Raustia. Effect of Mandibular Advancement Device Therapy on the Signs and Symptoms of Temporomandibular Disorders. 
Robert L. Merrill, DDS, MS.Temporomandibular disorder pain and dental treatment of obstructive sleep apnea.